小兒先天性腎病綜合征

[[先天性腎病綜合征]](congenital nephrotic syndrome，CNS)指生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病的[[腎病綜合征]]。它具有兒童型腎病綜合征一樣的[[臨床表現(xiàn)]]，病因、[[病理]]變化、預(yù)后等與年長兒或成人者不同。主要表現(xiàn)是出生時(shí)或出生后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)大量[[蛋白尿]]、高度[[水腫]]、[[高脂血癥]]及[[低蛋白血癥]]等。
==小兒先天性腎病綜合征的病因==
【發(fā)病原因】

可繼發(fā)于[[汞中毒]]、[[嬰兒]][[系統(tǒng)性紅斑狼瘡]]、[[溶血尿毒綜合征]]、甲髕[[綜合征]]、Drash綜合征、[[腎靜脈血栓形成]]、[[感染]]([[先天梅毒]]、[[風(fēng)疹]]、[[肝炎]]、[[瘧疾]]、先天性毒漿[[原蟲]]病、[[先天性巨細(xì)胞包涵體病]]、[[艾滋病]]等)、等。發(fā)病原因還可能跟這些[[疾病]]有關(guān)，包括芬蘭型[[先天性腎病綜合征]]、微小病變、[[彌漫性系膜硬化]]、局灶節(jié)段性[[硬化]]。

【發(fā)病機(jī)制】

1.發(fā)病機(jī)制 已明確芬蘭型先天性腎病綜合征是一種[[常染色體隱性遺傳]]性疾病，其[[基因定位]]于19號[[染色體]]長臂，發(fā)病機(jī)制漸漸得以闡明。明確此征為常染色體隱性遺傳性疾病，現(xiàn)知其缺陷基因定位于19號染色體長臂13.1。本癥有[[腎小球]]足突間的裂孔[[隔膜]]上nephrin的異常，為編碼nephrin的[[基因]]NpHSI[[突變]]所致。

2.[[病理]]改變有人曾稱本征中最具特色的改變是[[近曲小管]]囊性擴(kuò)張，被稱為“小囊性病”(microcystic disease)，但發(fā)現(xiàn)[[腎小管]]的這一病變可能系獲得性者，是由于持續(xù)的大量[[蛋白尿]]和(或)小管內(nèi)尿流受阻，致未完全成熟的[[腎單位]]出現(xiàn)小管囊性改變。電鏡示[[內(nèi)皮細(xì)胞]][[腫脹]]，[[上皮細(xì)胞]]足突融合，[[基膜]]皺縮等。[[免疫]]電[[鏡檢]]查顯示足突間裂孔隔膜上nephrin異常。[[免疫熒光檢查]]病早期無Ig和[[補(bǔ)體]]沉著。

病理所見因病期早晚不一。

在疾病的早期階段，[[系膜細(xì)胞]]及系膜[[基質(zhì)]][[增生]];腎小球可能正常，也可能呈現(xiàn)局灶節(jié)段性硬化，呈現(xiàn)彌漫性腎小管囊性擴(kuò)張。

在疾病的晚期階段，腎小管廣泛擴(kuò)張、[[萎縮]]; 間質(zhì)[[炎癥]][[細(xì)胞]][[浸潤]]及[[纖維化]];腎小球[[毛細(xì)血管]]襻塌陷，呈現(xiàn)[[彌漫性硬化]]。

.[[繼發(fā)性]]先天性腎病

病理：隨著病因的不同，繼發(fā)性CNS在病理改變上常有它們各自的特點(diǎn)。

①[[先天性梅毒]]感染：光鏡常表現(xiàn)為膜性或增生性[[腎小球腎炎]]，偶爾也伴有新月體的形成，間質(zhì)廣泛的炎癥細(xì)胞浸潤;[[免疫熒光]]可發(fā)現(xiàn)在系膜沉積區(qū)域有[[梅毒螺旋體]][[抗原]]存在;電鏡下可發(fā)現(xiàn)沿著基膜有小[[結(jié)節(jié)]]致密物在內(nèi)皮下沉積。

②汞中毒、弓形蟲、風(fēng)疹、[[巨細(xì)胞]]、[[肝炎病毒]]感染：常呈現(xiàn)[[免疫復(fù)合物]][[腎炎]]的病理改變特征;此外，在巨細(xì)胞感染的病人，內(nèi)皮細(xì)胞中可見巨細(xì)胞包涵體存在。
==小兒先天性腎病綜合征的癥狀==
【[[癥狀]]】

［家族史和生產(chǎn)史］

很大一部分CNS的患兒有陽性家族史。母親妊期常合并[[妊娠中毒]]癥。本征特征是大[[胎盤]]，正常兒胎盤不超過[[胎兒]]體重的25%，而Huttenen的報(bào)告中胎盤占體重0.42，而正常對照為0.18。多數(shù)患兒為35～38周[[早產(chǎn)]]、體重偏低，常為[[臀位]]，常有宮內(nèi)[[窒息]]史、Apgar評分偏低，[[羊水中有胎糞]]。[[羊水]][[AFP]]水平增高是患兒的特征性改變，由于在宮內(nèi)排[[蛋白尿]]，在[[妊娠]]16～22周時(shí)，羊水的AFP水平增高。

［臨床特點(diǎn)］

(1)特殊外貌與生長發(fā)育落后：出生后常見特殊的外貌, 如眼距寬、[[低位耳]]、[[鼻梁低]]、[[顱縫]]寬、[[前囟]]和后囟寬大，還常見[[髖、膝、肘部呈屈曲畸形]]。其后常見[[腹脹]]、[[腹水]]、[[臍疝]]。由于[[蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良]]，患兒常有[[生長發(fā)育]]落后，也有伴發(fā)胃食管反流和[[幽門狹窄]]的報(bào)告。

(2)蛋白尿：患兒蛋白尿明顯且持續(xù)，最初為高度選擇性蛋白尿，[[疾病]]后期則選擇性下降，患兒并有明顯的[[低白蛋白血癥]]和[[高脂血癥]]。

(3)[[水腫]]：半數(shù)于生后1～2周內(nèi)即見水腫。也可遲至數(shù)月后始為家長發(fā)現(xiàn)。

［繼發(fā)改變］

(1)[[免疫力低下]]：由于尿中丟失Ig和[[補(bǔ)體系統(tǒng)]]的B因子、D因子致免疫力低下，發(fā)生如[[肺炎]]、[[腦膜炎]]、[[敗血癥]]等[[繼發(fā)感染]]。

(2)[[腎功能]]減退：隨年齡增長，腎功能逐漸緩慢減退，生后第2年GFR常&lt;50ml/(min.1.73m2)，并有相應(yīng)的慢性腎功能減退的血[[生化]]改變。

(3)發(fā)生[[血栓]]、[[栓塞]]：可見于多處[[血管]]如外周[[動脈]]、矢狀竇、腎、肺和其他[[靜脈]]?；純撼３蔥[高凝狀態(tài)]]，甚至發(fā)生血栓、栓塞[[合并癥]]，Mahan等的病例中10%有此類合并癥。

(3)其他：丟失[[維生素D]][[結(jié)合蛋白]]而維生素D不足。尿中丟失[[T4]]和[[甲狀腺]]結(jié)合蛋白而[[甲狀腺功能低下]]。丟失[[轉(zhuǎn)鐵蛋白]]而致[[缺鐵性貧血]]。

［不同類型有不同的癥狀表現(xiàn)］

1.非芬蘭型 多在3個(gè)月～3歲的兒童中發(fā)病，偶爾也見于出生時(shí)或出生后3個(gè)月內(nèi)。臨床上這些患兒絕大部分表現(xiàn)為[[腎病綜合征]]，并較為迅速地進(jìn)展為終末期[[腎病]]。[[病理學(xué)]]特征是[[腎小球]][[彌漫性系膜硬化]]或[[增生]][[硬化]]，局灶節(jié)段性硬化，[[腎小管]]呈囊性擴(kuò)張，以深[[皮質(zhì)]]層最顯著。本病也是[[常染色體隱性遺傳病]]。

2.芬蘭型 家族史，宮內(nèi)已有蛋白尿，于臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)，血中[[白蛋白]]多已&lt;10g/L，當(dāng)糾正血中白蛋白至15g/L時(shí)，尿中[[蛋白]]可&gt;20g/L，[[胎盤大]](&gt;出生體重的25%)，[[臨床表現(xiàn)]]且6個(gè)月內(nèi)GFR常仍系正常。

3.Roos[[綜合征]] 它在[[嬰兒期]]常伴發(fā)腎病綜合征。也是一種[[家族性疾病]]。Roos綜合征的[[腎臟]][[病理]]表現(xiàn)是[[局灶性節(jié)段性腎小球硬化]]伴廣泛系膜崩解。表現(xiàn)為小頭、[[嬰兒]]痙攣、精神運(yùn)動性阻滯，[[脊椎]][[上皮]]發(fā)育不良，[[精神發(fā)育遲緩]]，傳導(dǎo)性聽力喪失和[[色素性視網(wǎng)膜炎]]，也是與嬰兒期局灶性節(jié)段性腎小球硬化和腎病綜合征有關(guān)的綜合征。

4.Drash綜合征 Drash綜合征表現(xiàn)為[[先天性腎病綜合征]]，腎臟病理表現(xiàn)是彌漫性系膜硬化。并發(fā)于[[Wilms瘤]]和(或)[[男性假兩性畸形]]，其他相關(guān)的病變?nèi)鏪[白內(nèi)障]]、[[角膜混濁]]、小頭、[[斜視]]、[[眼球震顫]]及[[眼距過寬]]等。

5.Galloway-Mowat綜合征 Galloway-Mowat綜合征也表現(xiàn)為先天性腎病綜合征。典型的腎臟病理表現(xiàn)為，在結(jié)構(gòu)扭曲的腎小球基底膜上，有絮狀物及細(xì)[[纖維]]絲(6～8nm)沉積。

6.[[繼發(fā)性]]先天性腎病

臨床表現(xiàn)：繼發(fā)性CNS除了腎病的臨床表現(xiàn)外，還常伴有一些特有原發(fā)疾病的臨床紊亂癥狀。

【診斷】

鑒別中應(yīng)首先除外已知病因致成的繼發(fā)性者，因原發(fā)病的治療(如繼發(fā)于[[梅毒]]的抗梅治療)可望腎病緩解。結(jié)合引起繼發(fā)性者的原發(fā)病本身其他臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)，多可明確診斷。

芬蘭型診斷

(1)[[產(chǎn)前診斷]]：產(chǎn)前診斷常借助于羊水中的[[甲胎蛋白]]。AFP是一種正常的[[胎兒期]]的蛋白，由胎兒肝、[[卵黃囊]]及[[消化道]]合成，其[[分子]]大小及[[電化學(xué)]]特性與血中白蛋白者相似。妊娠13周時(shí)胎兒血中濃度達(dá)到高峰。當(dāng)胎兒發(fā)生蛋白尿時(shí)，則AFP隨[[尿蛋白]]進(jìn)入羊水中。故對曾[[分娩]]過本[[病小]]兒的孕婦于再次妊娠11～18周時(shí)檢測羊水的AFP可有助于產(chǎn)前診斷。但應(yīng)注意此種蛋白之增高還可見于有神經(jīng)管[[畸形]]的小兒，但[[神經(jīng)管]]畸形者除羊水中AFP增高外，[[膽堿酯酶]]也增高，可資鑒別，此外AFP還可見于[[雙胎]]、[[Turner綜合征]]等。近年由于對NpH-SI[[基因]]序列的研究，已有望做出確切產(chǎn)前診斷。

(2)[[臨床診斷]]依賴于：

①家族史。

②宮內(nèi)已有蛋白尿，于臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)，血中白蛋白多已&lt;10g/L，當(dāng)糾正血中白蛋白至15g/L時(shí)，尿中蛋白可&gt;20g/L。

③胎盤大(&gt;出生體重的25%)。

④臨床表現(xiàn)且6個(gè)月內(nèi)GFR常仍系正常。

⑤除外其他已知病因。

⑥腎活體組織檢查。
==小兒先天性腎病綜合征的診斷==

===小兒先天性腎病綜合征的檢查化驗(yàn)===
1.[[羊水]][[AFP]]水平增高 是CNS患兒的特征性改變，由于在宮內(nèi)排[[蛋白尿]]，在[[妊娠]]16～22周時(shí)，羊水的AFP水平增高;先天性[[神經(jīng)管]]發(fā)育不全，也可出現(xiàn)羊水AFP水平增高，但其[[膽堿酯酶]]水平常同時(shí)增高可資鑒別。

2.尿的改變 常表現(xiàn)為大量蛋白尿及鏡下[[血尿]]。

3.[[低蛋白血癥]] CNS患兒血[[白蛋白]]水平很低，通常少于10g/L。

4.其他輔助檢查

腎活檢檢查可見以下改變：

(1).電鏡[[內(nèi)皮細(xì)胞]][[腫脹]]，[[上皮細(xì)胞]]足突融合，[[基膜]]皺縮等。基膜不規(guī)則增厚，正常的三層結(jié)構(gòu)代之以一層雜亂無章、透明的、電子致密物，在基膜可見到大量的細(xì)絲狀物質(zhì)，足突融合，系膜[[基質(zhì)]][[膨脹]]。

(2).光鏡在[[疾病]]的早期階段，[[腎小球]]可能正常，也可能呈現(xiàn)局灶節(jié)段性[[硬化]]，[[系膜細(xì)胞]]及系膜基質(zhì)[[增生]];[[腎小管]]呈現(xiàn)囊性擴(kuò)張。在疾病的晚期階段，腎小球[[毛細(xì)血管]]襻塌陷，呈現(xiàn)[[彌漫性硬化]];腎小管廣泛擴(kuò)張、[[萎縮]];間質(zhì)[[炎癥]][[細(xì)胞]][[浸潤]]及[[纖維化]]。在DMS的早期階段僅有足突細(xì)胞的肥大、足突的融合，系膜基質(zhì)的[[增殖]];晚期階段，大多數(shù)腎小球呈皺縮硬化的毛細(xì)血管襻沿著空泡[[變性]]的上皮細(xì)胞排列，小管萎縮、炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化。

(3).[[免疫熒光]]早期正常;晚期在系膜區(qū)可有少量的[[IgM]]和C3沉積?？梢允顷幮?，在系膜區(qū)或硬化的腎小球區(qū)域可能有IgM、C1q、C3沉積。

5.其他應(yīng)常規(guī)做[[B超]]、[[影像學(xué)]]檢查等。
===小兒先天性腎病綜合征的鑒別診斷===
1.芬蘭型與非芬蘭型CNS相鑒別 能引起[[原發(fā)性]][[先天性腎病綜合征]]者，除芬蘭型先天性腎病綜合征外尚可由非芬蘭型即[[彌漫性系膜硬化]]引起，后者[[圍生期]]無異常、[[胎盤大]]小正常、起病雖也可早在[[新生兒期]]，但多在出生3個(gè)月以后，本癥較早進(jìn)入[[腎功能]]減退，因[[尿毒癥]]而死亡。病理上早期為系膜[[硬化]]、[[腎小球]][[毛細(xì)血管]]襻塌陷，并無[[細(xì)胞]][[增生]];后期則[[腎小球硬化]]和[[腎小管]]、間質(zhì)[[纖維化]]。此外偶見由微小病變、局灶節(jié)段性硬化[[病理]]改變引起者，其對[[腎上腺皮質(zhì)激素]]治療效應(yīng)同年長兒。

2[[嬰兒]]型[[腎病綜合征]](infantile nephrotic syndrome，INS)與CNS的起病均是發(fā)生在出生后第一年，但I(xiàn)NS起病較CNS晚，常在第1年的后半年起病，尤其很少在出生后3個(gè)月內(nèi)起病。目前認(rèn)為主要是由于腎小球基底膜的完整性受到破壞，其通透性增加致大量[[蛋白尿]]濾出。

3.遺傳性腎病綜合征與[[繼發(fā)性]]者相鑒別 繼發(fā)性CNS因原發(fā)病的治療(如繼發(fā)于[[梅毒]]的抗梅治療)可望[[腎病]]緩解。結(jié)合引起繼發(fā)性者的原發(fā)病本身其他臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)，多可明確診斷。小嬰兒有不能解釋的腎病綜合征伴外生殖器異常，則應(yīng)考慮到Drash[[綜合征]]。此征Drash 1970年報(bào)告，表現(xiàn)為[[腎胚胎瘤]]([[Wilms瘤]])、[[男性假兩性畸形]]及[[腎臟受累]](可表現(xiàn)為腎病綜合征);部分病例僅有二聯(lián)表現(xiàn)。其[[腎臟]]病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球系膜硬化(diffuse mesangial sclerosis)和腎小管[[萎縮]]，其病變于[[腎皮質(zhì)]]表層的腎小球重于[[近髓]]質(zhì)者。
==小兒先天性腎病綜合征的并發(fā)癥==
并發(fā)各種[[感染]]、[[栓塞]]、[[甲狀腺功能低下]]、[[貧血]]、[[佝僂病]]、[[慢性腎功能不全]]等。
==小兒先天性腎病綜合征的預(yù)防和治療方法==
(一) 預(yù)防

做好[[遺傳學(xué)]]咨詢，做好孕期保健，積極防治各種[[感染性疾病]]。為降低和扭轉(zhuǎn)[[新生兒]][[出生缺陷]]發(fā)生率，預(yù)防應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前：

婚前體檢：在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項(xiàng)目和內(nèi)容，主要包括[[血清學(xué)檢查]](如[[乙肝病毒]]、[[梅毒螺旋體]]、[[艾滋病病毒]])、[[生殖系統(tǒng)]]檢查(如篩查[[宮頸炎]]癥)、普通體檢(如[[血壓]]、[[心電圖]])以及詢問[[疾病]]家族史、個(gè)人既往病史等，做好[[遺傳病]]咨詢工作。

孕期保?。涸袐D盡可能避免[[危害因素]];包括遠(yuǎn)離[[輻射]]、農(nóng)藥、噪音、煙霧、[[酒精]]、藥物、[[揮發(fā)性]]有害氣體、有毒有害重金屬等。

[[妊娠]]13周時(shí)[[胎兒]]血中[[甲胎蛋白]]濃度達(dá)到高峰，當(dāng)胎兒發(fā)生[[蛋白尿]]時(shí)，則[[AFP]]隨[[尿蛋白]]進(jìn)入[[羊水]]中，故[[產(chǎn)前診斷]]常借助于羊水中的甲胎蛋白濃度檢測。對曾[[分娩]]過本[[病小]]兒的孕婦于再次妊娠11～18周時(shí)，檢測羊水的AFP可有助于產(chǎn)前診斷。

在[[妊娠期]]產(chǎn)前保健的過程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的[[超聲]]檢查、[[血清學(xué)]]篩查等，必要時(shí)還要進(jìn)行[[染色體檢查]]。預(yù)防措施參照其他出生缺陷性疾病。近年由于對NpHSI[[基因]]序列的研究，已有望做出確切產(chǎn)前診斷。

一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內(nèi)的安危;出生后是否存在[[后遺癥]]，是否可治療，預(yù)后如何等等。采取切實(shí)可行的診治措施。

(二)預(yù)后

FNS對[[腎上腺皮質(zhì)激素]]治療反應(yīng)差，常表現(xiàn)為對腎上腺皮質(zhì)激素抵抗。大多數(shù)患兒在起病后1年內(nèi)死亡，但很少因?yàn)閇[腎衰竭]]，而是多死于嚴(yán)重的[[感染]]、[[營養(yǎng)不良]]、[[腹瀉]]、[[電解質(zhì)紊亂]]等。[[繼發(fā)性]]CNS隨著其病因的不同而有著不同的預(yù)后，如感染所致者，采用強(qiáng)有力的抗感染治療，病情常明顯好轉(zhuǎn)。

自開展[[腎移植術(shù)]]以來本征預(yù)后已大為改觀，有作者報(bào)告1987年后[[腎移植]]的34例隨訪3.7年，其[[移植]]腎存活率于1，2，3年時(shí)分別為94%、81%、81%;GFR于1，3年時(shí)分別為73.7%和75.3%。患兒情況較好，只1例發(fā)生慢性排異、[[高血壓]]。
===小兒先天性腎病綜合征的西醫(yī)治療===
主要是對癥和支持治療。

1.[[腎移植]] 惟一徹底治療是行腎移植，將健康者的[[腎臟]][[移植]]給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。開刀是治療慢性[[腎功能衰竭]]的一項(xiàng)有效手段，腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎切除移植，和異種腎移植。

通常于2歲后或體重達(dá)7kg時(shí)進(jìn)行。對[[蛋白尿]]嚴(yán)重者可先行[[腎切除術(shù)]](終止蛋白尿)，靠[[透析]]維持生命等待移植。1992年Mattoo等報(bào)告行一側(cè)腎切除術(shù)，減少[[尿蛋白]]排出，而另一腎維持[[腎功能]]，認(rèn)為此法能減少每月[[人血白蛋白]]的輸注。

2.減輕[[水腫]] 對嚴(yán)重[[低白蛋白血癥]]，或伴[[低血容量]]表現(xiàn)者可輸注無鹽[[白蛋白]]。芬蘭有主張自生后4周即[[靜脈]]輸人血白蛋白，維持其[[血漿蛋白]]在15g/L以上，則此時(shí)一般可無水腫且[[生長發(fā)育]]接近正常。限鹽、使用[[利尿劑]]。近年有報(bào)告伴用[[吲哚美辛]]([[消炎痛]])，也有報(bào)告應(yīng)用[[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑]](ACEI)，可減輕其蛋白尿者。

3.防治[[感染]]一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)積極治療，通常不預(yù)防性投用[[抗生素]]。必要時(shí)可間斷地應(yīng)用[[人血丙種球蛋白]]制劑。感染為主要死亡原因，應(yīng)注意保護(hù)，

4.防治[[并發(fā)癥]] 一般病兒[[血壓]]正常，后期血壓增高者予以降壓藥。治療[[繼發(fā)性]]甲狀腺功能低下，有高凝者給[[雙嘧達(dá)莫]]([[潘生丁]])、小量[[阿司匹林]]。

5.維持營養(yǎng) 給[[高熱]]量及足夠[[蛋白質(zhì)]]的飲食。
==參看==
*[[兒科疾病]]
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[[分類:兒科疾病]]