帆狀胎盤(pán)

[[帆狀胎盤(pán)]]：1993年Fries等指出單[[絨毛膜]][[妊娠合并帆狀胎盤(pán)]]者[[雙胎]]輸血多于不合并者他們認(rèn)為膜狀[[臍帶]]易受壓，血流通過(guò)[[臍靜脈]]到一個(gè)雙胎的量減少，而較多的[[血會(huì)]]通過(guò)[[胎盤(pán)]][[血管吻合]]處流至另一[[胎兒]]，致[[羊水]]產(chǎn)生過(guò)多，又可反過(guò)來(lái)壓迫臍靜脈造成惡性循環(huán)，作者指出[[穿刺]]抽出大量羊水，不僅可緩解[[癥狀]]也可作為直接病因治療。帆狀胎盤(pán)屬于[[新生兒失血性貧血]]的發(fā)病機(jī)制。
==帆狀胎盤(pán)的原因==
(一)發(fā)病原因

1.[[產(chǎn)前出血]] 主要是經(jīng)[[胎盤(pán)]][[失血]]，包括[[胎兒]]-胎盤(pán)[[出血]]、胎-母[[輸血]]及[[雙胎]]間輸血。由于出血隱匿，出血量多少不等，出血速度可急可緩，因此[[臨床表現(xiàn)]]各不相同。

(1)胎兒-胎盤(pán)出血：指胎兒出血至胎盤(pán)而引起[[新生兒貧血]]，可出血至胎盤(pán)實(shí)質(zhì)或出血導(dǎo)致胎盤(pán)后[[血腫]]，常見(jiàn)有以下兩種情況：

①[[臍帶繞頸]]：當(dāng)臍帶繞頸時(shí)，因[[臍靜脈]]壁薄，收縮[[臍帶]]的壓力首先阻塞臍靜脈，然后才是[[臍動(dòng)脈]]，故胎兒不能得到從臍靜脈來(lái)的胎盤(pán)血，而臍動(dòng)脈仍繼續(xù)將胎兒血回流至胎盤(pán)。[[胎兒失血]]嚴(yán)重者，可喪失20%的[[血容量]]。

②剖宮產(chǎn)手術(shù)后：[[結(jié)扎]]臍帶前如[[嬰兒]]位置高于胎盤(pán)，這時(shí)通過(guò)臍動(dòng)脈的血繼續(xù)流向胎盤(pán)，而由于流體靜力的壓力，阻礙了血從臍靜脈繼續(xù)回流至胎兒，有報(bào)告剖宮產(chǎn)嬰兒血容量較[[陰道]][[分娩]]者低。

(2)胎-母輸血：

①臍動(dòng)脈和[[絨毛間隙]]存在壓力差：臍動(dòng)脈和絨毛間隙存在壓力差，胎兒水分及[[代謝]]產(chǎn)物可達(dá)母體，因此胎兒血亦可循此途徑，特別是[[絨毛]]有破損時(shí)，血可直接進(jìn)入母血循環(huán)，有人檢查[[妊娠]]各期胎盤(pán)，發(fā)現(xiàn)[[胎盤(pán)屏障]]有不少小裂口，此乃繼發(fā)于[[血管]]的阻死和絨毛[[梗死]]。

②經(jīng)腹[[羊膜穿刺術(shù)]]：經(jīng)腹羊膜穿刺術(shù)已廣泛用于處理[[新生兒溶血病]]及[[圍生期]][[遺傳]][[代謝性疾病]]診斷，[[穿刺針]]頭可損傷胎盤(pán)引起出血。曾有報(bào)告10.8%胎-母輸血發(fā)生于[[診斷性羊膜穿刺]]后。

③其他損傷：[[外倒轉(zhuǎn)術(shù)]]、[[靜注]][[催產(chǎn)素]]、母親[[妊娠高血壓綜合征]]等。

④胎盤(pán)[[絨毛膜]][[血管瘤]]、絨毛癌等：胎兒[[紅細(xì)胞]]最早可在妊娠4～8周通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入[[血液循環(huán)]]，也可在[[臨產(chǎn)]]時(shí)發(fā)生。

(3)胎-胎輸血(fetofetal transfutsion)：雙胎輸血是單絨毛膜[[雙胎妊娠]]的一個(gè)[[合并癥]]，其圍生期[[發(fā)病率]]及[[死亡率]]均高，1941年Herlitz首先報(bào)道，目前對(duì)其臨床表現(xiàn)已有較多的認(rèn)識(shí)，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，近年來(lái)在病因研究方面有一定進(jìn)展，因此在處理上也有所突破，增加了存活率。

發(fā)生雙胎輸血的重要條件是雙胎胎盤(pán)間具有共同的胎兒血管床，根據(jù)胎盤(pán)血管注射牛奶的研究，單絨毛膜雙胎幾乎全存在這種[[血管吻合]]，有[[動(dòng)脈]]間，[[靜脈]]間，[[毛細(xì)血管]]間的吻合，但多發(fā)生在動(dòng)，靜脈交通型，這是1882年Schatz提出，稱之為“第三循環(huán)”，供血兒[[動(dòng)脈血]]至胎盤(pán)絨毛葉，從[[靜脈回流]]入受血兒，此病的發(fā)病機(jī)制已受到下列新的概念的挑戰(zhàn)：

①雙胎間[[血清蛋白]]濃度區(qū)別：1963年Kloosterman提出供血兒通過(guò)血管吻合慢性丟失[[蛋白]]至受血兒循環(huán)，因蛋白不能通過(guò)胎盤(pán)，[[低蛋白血癥]]的供血兒循環(huán)中[[膠體滲透壓]]低，水分回流至母親體內(nèi)?；純篬[脫水]]和生長(zhǎng)落后;而[[高蛋白血癥]]的受血兒其膠體滲透壓高，從母體吸收大量水分，患兒生長(zhǎng)較快，[[羊水過(guò)多]]，并可致全身[[水腫]]。

②雙胎間[[心鈉素]]水平區(qū)別：1989年Nageotte發(fā)現(xiàn)受血兒心鈉素水平高于供血兒，心鈉素釋放是由于血容量增加刺激而產(chǎn)生的，同時(shí)可促使胎兒尿產(chǎn)生增加，導(dǎo)致羊水過(guò)多，1992年Wieacker也同意此結(jié)論，指出[[羊水]]增多是由于[[抗利尿激素]]釋放受抑制所致。

③[[帆狀胎盤(pán)]]：1993年Fries等指出單絨毛膜[[妊娠合并帆狀胎盤(pán)]]者雙胎輸血多于不合并者，他們認(rèn)為膜狀臍帶易受壓，血流通過(guò)臍靜脈到一個(gè)雙胎的量減少，而較多的[[血會(huì)]]通過(guò)胎盤(pán)血管吻合處流至另一胎兒，致羊水產(chǎn)生過(guò)多，又可反過(guò)來(lái)壓迫臍靜脈造成惡性循環(huán)，作者指出[[穿刺]]抽出大量羊水，不僅可緩解[[癥狀]]，也可作為直接病因治療。

④雙胎間胎盤(pán)功能的區(qū)別：1992年Saunders等提出雙胎輸血的病因是供血兒的[[子宮]]胎盤(pán)功能不全，胎盤(pán)循環(huán)周圍阻力增加，通過(guò)血管吻合促進(jìn)[[血分]]流至受血兒，1993年Vetter提出小的胎兒胎盤(pán)功能不全和[[生長(zhǎng)障礙]]的反應(yīng)是釋放出生長(zhǎng)刺激物，但因本身胎盤(pán)功能不全而無(wú)法對(duì)此刺激物起反應(yīng);而另一胎兒其胎盤(pán)功能正常，通過(guò)血管吻合此生長(zhǎng)刺激物流入，受刺激后促進(jìn)生長(zhǎng)，此過(guò)程即稱為“[[生長(zhǎng)因子]]后果”(growth factor sequence)。多由于分娩時(shí)產(chǎn)科意外情況、胎盤(pán)及臍帶[[畸形]]而引起。生后失血以臍部、[[胃腸道]]和[[內(nèi)出血]]多見(jiàn)，近年來(lái)由于[[醫(yī)院]]性診斷性取血而引起失血也有所增加。

2.產(chǎn)時(shí)失血 多由于分娩時(shí)產(chǎn)科意外情況、胎盤(pán)及臍帶畸形而引起。

(1)胎盤(pán)異常：嚴(yán)重失血常發(fā)生于[[前置胎盤(pán)]]、[[胎盤(pán)早期剝離]]或剖宮產(chǎn)時(shí)誤切胎盤(pán)而致失血，胎盤(pán)畸形以多葉胎盤(pán)較常見(jiàn)，每一葉發(fā)出一脆弱靜脈分支至胎盤(pán)，該血管易破裂出血。

(2)[[臍帶異常]]：正常臍帶可由于過(guò)度牽扯而突然出血，臍帶畸形如臍帶血管瘤、迷走血管等，后者是臍帶達(dá)到其[[植入]]處前分出1條或多條血管，其血管壁薄，缺乏臍帶膠樣組織的保護(hù)，極易破裂;臍帶帆狀[[植入胎盤(pán)]]，血管亦在無(wú)保護(hù)情況下穿過(guò)[[羊膜]]和絨毛膜之間，出血發(fā)生率為1%～2%。

3.生后失血 生后失血以臍部、胃腸道和內(nèi)出血多見(jiàn)，近年來(lái)由于醫(yī)院性診斷性取血而引起失血也有所增加。

(1)臍部失血：原因可由于：

①斷臍時(shí)臍帶結(jié)扎不緊或臍帶殘端血管再度開(kāi)放而出血。

②經(jīng)臍帶[[靜脈插管]]進(jìn)行換血，換入庫(kù)存會(huì)有過(guò)多保養(yǎng)液的低[[血紅蛋白血]]。

③多次做診斷性臍靜脈取血。

(2)[[腸道]]失血：由[[新生兒出血癥]]、先天性腸道畸形或[[壞死]]性[[腸結(jié)]][[腸炎]]引起。

(3)內(nèi)出血：多由[[產(chǎn)傷]]引起，[[貧血]]常在生后24～72h出現(xiàn)，多伴有[[黃疸]]，有以下幾種情況：

①巨大頭顱血腫或[[頭皮]][[腱膜]]下出血。

②[[顱內(nèi)出血]]：如[[硬腦膜]]下及[[蛛網(wǎng)膜下腔出血]]。出血量大者可致貧血，[[窒息]][[缺氧]]所引起的[[早產(chǎn)兒]][[腦室出血]]，出血量可達(dá)10%～15%患兒血容量。

③肝、[[脾破裂]]。

④[[腎上腺出血]]。

(二)發(fā)病機(jī)制

[[新生兒]]失血可由于胎盤(pán)的異常分離([[胎盤(pán)早剝]])，前置胎盤(pán)，產(chǎn)傷造成的臍帶撕裂，胎盤(pán)內(nèi)臍帶呈帆狀附著撕裂血管，剖宮產(chǎn)時(shí)切入前置胎盤(pán)所引起。如果分娩時(shí)臍帶緊緊纏繞在胎兒[[頸部]]或身體，動(dòng)脈血可從胎兒泵入胎盤(pán)，同時(shí)由于臍帶受阻，妨礙了[[血液]]通過(guò)臍靜脈回流到嬰兒;分娩時(shí)立即夾住臍帶可能造成嚴(yán)重的急性隱性失血(進(jìn)入胎盤(pán))。

在宮內(nèi)的胎-母出血可造成嚴(yán)重程度不等的隱性失血。這種出血可能是急性或遷延性，也可能是慢性和反復(fù)性的。如果胎兒有對(duì)出血的[[代償]]，其[[血細(xì)胞比容]]的下降會(huì)有一段時(shí)間(因?yàn)檠萘吭贁U(kuò)張)。急性圍生期出血會(huì)導(dǎo)致胎兒或[[新生兒休克]]，血細(xì)胞比容的下降需要經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)。對(duì)母血的Kleihauer試驗(yàn)陽(yáng)性可證實(shí)胎母出血;當(dāng)有胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母親血循環(huán)后，其抗酸洗脫的特性可為[[血涂片]]確定。

慢性胎-胎間的輸血可發(fā)生在單卵雙胎，他們共同的胎盤(pán)之間有血管相通。[[至宮]]內(nèi)(在供血雙胎)隱性失血。
==帆狀胎盤(pán)的診斷==
取決于[[出血]]量的大小和[[出血時(shí)間]]、速度，小量出血可無(wú)[[癥狀]]。

1.一般表現(xiàn) 輕度[[失血]]的[[新生兒]]出生時(shí)并無(wú)癥狀。[[分娩]]時(shí)發(fā)生的急性經(jīng)[[胎盤(pán)]]失血，出生時(shí)新生兒[[貧血]]不明顯，但可引起[[低血容量]]性[[休克]]，需與蒼白[[窒息]]鑒別，前者給氧癥狀不能緩解，后者吸入氧后癥狀緩解。新生兒生后隨著[[細(xì)胞]]外液不斷進(jìn)入[[血液循環(huán)]]以[[代償]]低血容量，24h后病兒可出現(xiàn)貧血，但無(wú)[[肝脾腫大]]。宮內(nèi)慢性失血者，出生時(shí)即有顯著貧血，除蒼白外，其他癥狀常不明顯，甚至[[Hb]]低至40～60g/L癥狀仍較輕微，但可有肝脾腫大。嚴(yán)重的病例可發(fā)生[[充血性心力衰竭]]。病兒為[[小細(xì)胞]][[低色素性貧血]]，[[網(wǎng)織紅細(xì)胞]]增高，[[血清鐵減少]]。出血速度不同的表現(xiàn)：

(1)急性失血：多為產(chǎn)時(shí)失血，生后不久蒼白、[[煩躁不安]]、[[呼吸]]淺快、不規(guī)則甚至[[呼吸窘迫]]、[[心動(dòng)過(guò)速]]、[[脈搏]]細(xì)弱。出血量多時(shí)有休克癥狀，一般無(wú)肝脾腫大。

(2)慢性失血：多為產(chǎn)前失血，顯著蒼白但呼吸窘迫不明顯，偶見(jiàn)充血性心力衰竭，多有肝脾腫大。
==帆狀胎盤(pán)的鑒別診斷==
需與以下[[疾病]]鑒別：

1.蒼白[[窒息]] 出生前多有分娩[[合并癥]]或?qū)m內(nèi)窘迫，[[新生兒]]有青紫、[[呼吸困難]]或暫停、心率減慢及無(wú)[[Hb]]降低等可與本病鑒別。

2.重癥[[新生兒溶血病]] 也可有蒼白、[[貧血]]，但常伴[[水腫]]、[[肝脾腫大]]，生后24h內(nèi)即出現(xiàn)[[黃疸]]，可與本病鑒別。確診[[溶血]]病需靠特異性[[血型]][[抗體]]檢查。

取決于[[出血]]量的大小和[[出血時(shí)間]]、速度，小量出血可無(wú)[[癥狀]]。

1.一般表現(xiàn) 輕度[[失血]]的新生兒出生時(shí)并無(wú)癥狀。[[分娩]]時(shí)發(fā)生的急性經(jīng)[[胎盤(pán)]]失血，出生時(shí)新生兒貧血不明顯，但可引起[[低血容量]]性[[休克]]，需與蒼白窒息鑒別，前者給氧癥狀不能緩解，后者吸入氧后癥狀緩解。新生兒生后隨著[[細(xì)胞]]外液不斷進(jìn)入[[血液循環(huán)]]以[[代償]]低血容量，24h后病兒可出現(xiàn)貧血，但無(wú)肝脾腫大。宮內(nèi)慢性失血者，出生時(shí)即有顯著貧血，除蒼白外，其他癥狀常不明顯，甚至Hb低至40～60g/L癥狀仍較輕微，但可有肝脾腫大。嚴(yán)重的病例可發(fā)生[[充血性心力衰竭]]。病兒為[[小細(xì)胞]][[低色素性貧血]]，[[網(wǎng)織紅細(xì)胞]]增高，[[血清鐵減少]]。出血速度不同的表現(xiàn)：

(1)急性失血：多為產(chǎn)時(shí)失血，生后不久蒼白、[[煩躁不安]]、[[呼吸]]淺快、不規(guī)則甚至[[呼吸窘迫]]、[[心動(dòng)過(guò)速]]、[[脈搏]]細(xì)弱。出血量多時(shí)有休克癥狀，一般無(wú)肝脾腫大。

(2)慢性失血：多為產(chǎn)前失血，顯著蒼白但呼吸窘迫不明顯，偶見(jiàn)充血性心力衰竭，多有肝脾腫大。
==帆狀胎盤(pán)的治療和預(yù)防方法==
1.發(fā)生在產(chǎn)前的胎-母[[失血]](是[[胎兒失血]]最常見(jiàn)類型) 胎-胎[[輸血]],病因和機(jī)制尚不明確，發(fā)現(xiàn)[[羊膜穿刺]]，外倒轉(zhuǎn)，[[靜脈注射]][[催產(chǎn)素]]和[[妊娠高血壓綜合征]]時(shí)可發(fā)生，除積極防治妊娠高血壓綜合征外，其他操作應(yīng)慎重，并注意鑒別本癥的發(fā)生，以及時(shí)采取有效診治措施。胎-胎輸血若能在產(chǎn)前確診，受[[血胎]]兒[[穿刺]]抽取過(guò)多的[[羊水]]，可緩解[[癥狀]]，并為病因治療的方法。

2.發(fā)生在產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的失血，應(yīng)提高接生技術(shù)，加強(qiáng)[[圍生期]]保健，防止[[難產(chǎn)]]和[[早產(chǎn)]]，生后常規(guī)補(bǔ)充[[維生素K]]等均為有效措施。
==參看==
*[[新生兒失血性貧血]]
*[[女性生殖部位癥狀]]
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[[分類:女性生殖部位癥狀]]