腎臟病學(xué)/腎小管性酸中毒

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本征是由于近端及（或）遠(yuǎn)端[[腎小管]][[功能障礙]]所致的[[代謝性酸中毒]]，而[[腎小球]]功能正?；驌p害輕微。本征主要特征有慢性高氯性[[酸中毒]]、鹽類調(diào)節(jié)失衡，而臨床上表現(xiàn)為煩渴、多飲、[[多尿]]、[[腎性佝僂病]]或[[骨軟化]]癥、[[腎鈣化]]癥或[[腎結(jié)石]]等。多數(shù)為[[常染色體]][[顯性]][[遺傳病]]，亦可繼發(fā)于其它損害腎小管的[[疾病]]。

'''【分類】'''

目前有許多分類方法，大致有：①按病因和發(fā)病部位分成[[原發(fā)性]]、[[繼發(fā)性]]兩類以及近端腎小管型、遠(yuǎn)端腎小管型；②根據(jù)發(fā)病機(jī)理劃分先天[[代謝]]缺陷與獲得性兩類；③按年齡區(qū)分為成人型、[[嬰兒]]型；④根據(jù)臨床主要表現(xiàn)分為骨軟化型、[[低血鉀]]型、完全性酸中毒型、不完全性酸中毒型（在一般情況下無酸中毒表現(xiàn)，在酸負(fù)荷下出現(xiàn)腎小球酸化功能異常）；但目前大都將[[腎小管酸中毒]]分為4型：即Ⅰ型（遠(yuǎn)端腎小管酸中毒）、Ⅱ型（近端[[腎小管性酸中毒]]）、Ⅲ型（混合型腎小管性酸中毒）、Ⅳ型（高血鉀型腎小管性酸中毒）。

'''[[Ⅰ型腎小管性酸中毒]]'''

Ⅰ型腎小管性酸中毒系遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔液與管周液之間建立起有效的PH梯度，泌氫及生成氨減少，使氫離子滯留體內(nèi)，致產(chǎn)生酸中毒。

【病因】

一、原發(fā)性　家庭性及散發(fā)性：并可伴發(fā)某些遺傳病如[[骨硬化病]]、[[肝豆?fàn)詈俗冃註]、[[碳酸酐酶]]缺乏。

二、藥物所致　[[兩性霉素B]]、鋰、[[甲苯]]及[[氨氯吡咪]]。

三、[[鈣代謝紊亂]]　特發(fā)性尿鈣增多癥、[[甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)]]、[[維生素D]]過多等。

四、[[自身免疫性疾病]]　原發(fā)性[[高丙種球蛋白血癥]]、[[系統(tǒng)性紅斑狼瘡]]、[[干燥綜合征]]、[[橋本氏甲狀腺炎]]、[[肝硬化]]。

五、腎間質(zhì)疾患　[[梗阻性腎病]]、[[腎移植]]排斥反應(yīng)、[[海綿腎]]、止痛藥性[[腎病]]、鐮狀[[紅細(xì)胞]]病等。

【[[臨床表現(xiàn)]]】

家庭性者以成人女性比較多見，嬰兒型為短暫，好轉(zhuǎn)后很少復(fù)發(fā)。本征臨床表現(xiàn)：

一、代謝性酸中毒　可有[[厭食]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]、[[心悸]]、[[氣短]]、[[乏力]]等[[癥狀]]，嬰兒型則[[生長發(fā)育]]遲緩。

二、[[電解質(zhì)紊亂]]?、龠h(yuǎn)端腎小管泌H＋能力障礙，尿NH4＋及可[[滴定]]酸排出減少，[[尿PH值]]不能降至6.0以下，尿鉀、鈉、鈣排出增多，患者常有煩渴、多尿、及失水等癥狀。②尿鈉排泄增加，血鈉降低，為增加鈉的回吸收，[[醛固酮]]分泌增多，加劇鉀從尿中排出，易發(fā)生低鈉，[[低鉀血癥]]，患者常出現(xiàn)[[肌無力]]及[[軟癱]]現(xiàn)象，嚴(yán)重時常影響[[呼吸]]及導(dǎo)致[[心律失常]]。③尿鈣增多，常致血鈣降低，可引發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，促進(jìn)對骨的消溶速率，且酸中毒的存在，骨中堿性礦鹽被吸收，加重[[骨質(zhì)]]脫鈣，常表現(xiàn)為[[纖維性骨炎]]，[[骨質(zhì)疏松]]，甚至出現(xiàn)[[病理性骨折]]。尿鈣[[排泄]]增多，腎小管泌H＋功能低下，腎內(nèi)易有鈣[[結(jié)石]]形成，若引起梗阻，將加劇腎小管酸中毒的程度。

【診斷】

一、具有下列特征可診斷?、倥R床上有代謝性酸中毒，而尿PH值在6.0以上；②有低血鈉、低血鉀及[[低鈣血癥]]，血氯明顯增高；③有[[骨痛]]及骨軟化癥；④[[X線]]檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，病理性骨折或尿路結(jié)石等。

二、[[氯化銨]]負(fù)荷試驗　典型病例不必做此試驗，遇有不典型或不完全性腎小管性酸中毒給予氯化銨0.1g/kg體重，3小時后每小時留尿1次，共5次，尿PH值不能降至5.5以下則有診斷價值；亦可將上述劑量，連續(xù)服3天，第3天測尿PH值，尿PH值＜5.5，亦為陽性結(jié)果。

三、血、尿、[[二氧化碳張力]]測定　給予5％[[碳酸氫鈉]]液500ml 靜滴半小時以上，待尿PH＞血PH后，排盡尿液，采集尿、[[血標(biāo)本]]測PCO2，尿PCO2-血PCO2正常值為30mmHg，而本征＜30mmHg。

【治療】

一、防止誘發(fā)本病加劇的因素。

二、矯正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)堿可口服碳酸氫鈉1～4g，每日3次：亦可給[[復(fù)方枸櫞酸鈉]]（[[枸櫞酸鈉]]9.8g、[[枸櫞酸]]14g，加水至100ml)50～100ml/d，分次服。

三、有低血鉀者可服10％[[枸櫞酸鉀]]60～100ml/d。

四、有嚴(yán)重[[骨病]]者可給[[鈣三醇]]（1.25[[羥基]][[維生素D3]]），0.25μg/d，需注意血鈣變化。

'''Ⅱ型腎小管性酸中毒'''

本征為近端腎小管[[重吸收]]HCO3-功能減退，致血中該鹽降低，呈現(xiàn)高氯性酸中毒。由于近端小管重吸收HCO3-減少，到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的HCO3-增加，若超過后者的吸收[[閾限]]，尿HCO3-增多，尿PH升高；若血中HCO3-下降到一定程度，腎小管能將[[腎小球濾液]]中的HCO3-完全吸收時，則尿可恢復(fù)酸性，尿PH可下降。此外，近端腎小管對[[葡萄糖]]．[[磷酸鹽]]，[[尿酸]]．[[氨基酸]]重吸收也可下降，而表現(xiàn)為范[[可尼]][[綜合征]]（Fanconi Syndrome)。

【病因】

一、原發(fā)性　家庭性或散發(fā)性。

二、其它遺傳性疾病　肝豆?fàn)詈俗冃裕妓狒溉狈?，[[胱氨酸病]]及l(fā)owe綜合征（腦－眼－[[腎綜合征]]）。

三、藥物及毒物　如鉛、鎘、汞、銅等中毒，長期應(yīng)用[[碳酸酐酶抑制劑]]、過期[[四環(huán)素]]、注射精氮酸、[[賴氨酸]]等。

四、其它疾病　如[[甲狀旁腺功能亢進(jìn)]]、[[多發(fā)性骨髓瘤]]、干燥綜合征、自體免疫性[[肝炎]]、[[移植]]腎排異反應(yīng)、維生素D過多等。

【臨床表現(xiàn)】

一、有高氯性酸中毒，尿PH值可降至5.5以下，可有乏力、厭食、惡心、嘔吐等癥狀。

二、本征在酸中毒時，尿可呈酸性，銨離子生成不受影響，可減少鈉、鉀、鈣的喪失，雖酸中毒可致骨質(zhì)脫鈣，尿鈣排泄，但引起骨損害及[[腎石癥]]者少見；因到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的離子增多，與鉀交換增多，仍可出現(xiàn)低鉀癥。

三、典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及[[磷酸]]排泄增加，而表現(xiàn)為范可尼綜合征。

【診斷】

一、具有上述臨床表現(xiàn)。

二、確診需作尿HCO3-排泄率測定（[[碳酸鈉]]負(fù)荷試驗）口服法：每日口服碳酸氫鈉1～10mEq/kg，每3天增量1次，直至[[血漿]]CO2結(jié)合力正常，然后測定血漿和尿的HCO3-及[[肌酐]]（[[Cr]])；靜滴法：碳酸氫鈉1000ml(含500～700mEq）以4ml/分速率靜滴，每隔30～40分鐘留尿1次，共4～6次，在每次間隔中抽血，測血漿、尿的HCO3-、Cr。

計算式、尿HCO3-排泄率＝尿HCO3-*血Cr*100/血HCO3-*尿Cr

正常情況下，尿HCO3-為0，尿HCO3-排泄率亦為0；Ⅱ型尿HCO3-排泄率＞15％；Ⅰ型＜　5％；Ⅲ型5～10％。

治療：可按Ⅰ型腎小管性酸中毒處理。

'''Ⅲ型腎小管性酸中毒'''

有Ⅰ型腎小管性酸中毒表現(xiàn)，又有失堿，尿HCO3-排泄率測定在5～10％，即具備Ⅰ、Ⅱ型腎小管酸中毒的臨床特點，有時稱為混合型。本征兒童多見，常自行好轉(zhuǎn)，治療按Ⅰ型腎小管性酸中毒處理，只是補(bǔ)給碳酸氫鈉的量要大些。

'''Ⅳ型腎小管性酸中毒'''

Ⅳ型腎小管性酸中毒又稱高血鉀型腎小管性酸中毒，系遠(yuǎn)端腎小管“陽離子交換段“泌鉀，泌氫功能障礙，同時又有醛固酮缺乏或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下，致產(chǎn)生高血鉀型腎小管酸中毒，但其發(fā)病機(jī)理仍不明了。

【臨床表現(xiàn)】

一、多為中老年患者。

二、有高氯性酸中毒及持續(xù)性[[高鉀血癥]]，[[二氧化碳]]結(jié)合力多在20～30vol%;[[血清]]鉀水平多在5.5～6.5m mol/L，重者在7m mol/L以上，而[[心電圖]]多無高鉀表現(xiàn)。

三．常有腎小管濾過率下降，大都在20～30ml/min，但高鉀血癥、酸中毒的嚴(yán)重程度與[[腎功能不全]]的程度不相稱。

四、尿銨鹽濃度減少，血[[腎素]]活性及醛固酮含量減低。

【診斷】

具有上述臨床表現(xiàn)者可確診。但在診斷時須注意，有些藥物如[[巰甲丙脯酸]]長期應(yīng)用，由于腎素－[[血管緊張素]]－醛固酮系統(tǒng)被抑制，可有類似表現(xiàn)，需鑒別。

【治療】

一．目前多采取對癥處理，以小劑量碳?xì)溻c糾正酸中毒及促進(jìn)排鉀；限鉀攝入；有低腎素、低醛固酮[[血癥]]者可給予9α-氟氫[[考的松]]；[[速尿]]有助排氫排鉀；但嚴(yán)重高鉀血癥，常需作[[透析]]法方可緩解。

二.繼發(fā)者，應(yīng)針對原發(fā)癥治療。
==參看==
*[[腎小管性酸中毒]]
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