腎靜脈血栓

[[腎靜脈血栓形成]](renal venous thrombosis，RVT)是指[[腎靜脈]]主干和(或)分支內(nèi)[[血栓形成]]，導(dǎo)致腎靜脈部分或全部阻塞而引起一系列[[病理]]改變和[[臨床表現(xiàn)]]。
==腎靜脈血栓的病因==
(一)發(fā)病原因

[[腎靜脈血栓]]的常見原因包括兩類[[疾病]]：一是[[血液]][[高凝狀態(tài)]]，常見引起血液高凝狀態(tài)的疾病有[[腎病綜合征]];嬰幼兒嚴(yán)重[[脫水]];[[妊娠]]或口服避孕藥;先天性血栓癥如先天性[[抗凝血酶]]Ⅲ缺乏，先天性[[蛋白C缺乏癥]]等;[[系統(tǒng)性紅斑狼瘡]]、[[骨髓]]纖維[[增生]]癥等。二是[[靜脈]]壁受損，常見引起靜脈壁受損的疾病有[[腎細(xì)胞癌]]侵犯[[腎靜脈]];[[腎臟]][[外傷]];鄰近[[器官組織]]病變壓迫腎靜脈，如腫大[[淋巴結(jié)]]，[[腹主動脈瘤]]等。

(二)發(fā)病機制

腎靜脈血栓的發(fā)生機制主要有[[凝血因子]]的合成過多和[[滅活]]不足，以及[[纖維]]溶解系統(tǒng)活性下降，[[血小板]]數(shù)量增加、活性增強、[[血管]]內(nèi)皮細(xì)胞功能異常等。這些因素常常共同存在，彼此影響，互為因果，處于極其復(fù)雜的動態(tài)變化之中。下面以腎病綜合征為例探討[[腎靜脈血栓形成]]的機制。

1.[[凝血]]與抗凝系統(tǒng) 腎病綜合征時大量[[蛋白質(zhì)]]隨尿液排出而丟失，尤其是[[小分]]子量蛋白質(zhì)，抗凝血酶Ⅲ、抗凝血因子[[蛋白]]C、蛋白S、[[抗胰蛋白酶]]等[[抗凝物質(zhì)]][[分子量]]均較小(5.4萬～6.9萬Da)，易隨尿液排出而丟失，造成抗凝活性下降。而凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及凝血因子Ⅰ等均為大分子量蛋白質(zhì)(20萬～80萬Da)，不易由腎臟排出，卻能隨[[肝臟]]合成的[[代償]]性增加而增多，使凝血活性增強。

2.纖維溶解系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)的正?；钚宰饔檬桥c凝血系統(tǒng)構(gòu)成血液流動狀態(tài)的[[動態(tài)平衡]]，防止機體[[出血]]或[[血栓形成]]的發(fā)生。腎病綜合征的病人[[纖溶酶]]原丟失過多(分子量小)，而纖溶酶抑制物(如α2-[[巨球蛋白]]等)因分子量大難以從尿中排出，[[血漿]]濃度增高，又使纖溶酶的滅活增加。因此，腎病綜合征時纖溶活性下降，易于形成[[血栓]]。

3.其他致高凝因素 部分腎病綜合征病人[[血小板計數(shù)]]可增加或正常，也有部分患者表現(xiàn)為[[血小板聚集功]]能增強，此作用可能也與血漿的[[蛋白含量]]下降和[[血脂]]增高有關(guān)。具體機制尚未明了，臨床上[[利尿]]過度，血液黏稠度增大，加重高凝狀態(tài);長期大量[[皮質(zhì)醇]]治療，刺激血小板生成，使某些凝血因子含量增高，使高凝狀態(tài)加重。腎病綜合征患者由于間質(zhì)和[[細(xì)胞內(nèi)水腫]]，使血管內(nèi)皮功能受損，[[內(nèi)皮細(xì)胞]]內(nèi)[[前列環(huán)素]](prostacgclin，PGI2)與[[血栓素]]A2(TXA2)之間的平衡受破壞，有利于血栓的形成。

總之，凝血與纖溶這一對矛盾的失平衡，將使機體易于形成血栓，不管是腎病綜合征，還是其他原因引起的腎靜脈血栓，均或多或少與上述的發(fā)病機制有關(guān)。了解腎靜脈血栓形成的機制，有利于我們認(rèn)識其[[臨床表現(xiàn)]]的發(fā)生及進一步指導(dǎo)治療。
==腎靜脈血栓的癥狀==
本病[[臨床表現(xiàn)]]有很大的個體差異性，視RVT發(fā)生的緩急和輕重而異。[[腎靜脈]]急性完全性[[血栓形成]]，以小兒多見，因沒有充足的側(cè)支循環(huán)形成,臨床表現(xiàn)為[[寒戰(zhàn)]]、[[發(fā)熱]]、劇烈腰[[肋痛]]及[[腹痛]]、肋脊角明顯的[[壓痛]]、[[腎區(qū)]][[叩痛]]，血[[白細(xì)胞]]升高、[[血尿]]和病腎的功能喪失。[[影像學(xué)]]可發(fā)現(xiàn)腎腫大。如雙側(cè)腎靜脈均發(fā)生血栓形成，或原先有一側(cè)腎已沒有功能，而另一側(cè)[[腎靜脈血栓形成]]，則可發(fā)生[[少尿]]和[[急性腎衰]]。在[[腎病綜合征]]、[[妊娠]]、口服避孕藥等病人，通常病人年齡較輕,常因不明原因的急性或急進性的[[腎功能]]惡化，伴[[蛋白尿]]和血尿進行性加重，而引起懷疑并進一步檢查才被發(fā)現(xiàn)RVT。在年紀(jì)較大的人中，如果血栓形成較慢，側(cè)支循環(huán)已充分建立，腎功能受損則不大。臨床可僅表現(xiàn)為多次發(fā)生[[肺栓塞]]或身體其他部位的[[栓塞]]。有些病人可發(fā)生[[高血壓]]、[[下肢水腫]]。所有RVT病人，如果[[下腔靜脈]]受累，均可發(fā)生[[下腔靜脈阻塞綜合征]]，發(fā)生下肢水腫和腹壁的[[靜脈]]側(cè)支循環(huán)形成。在腎靜脈血栓形成中最嚴(yán)重的[[并發(fā)癥]]為肺栓塞，約有一半的慢性腎靜脈血栓形成者有肺栓塞，且常為首[[發(fā)癥]]狀。

腎病綜合征病人由于[[血液]]是[[高凝狀態(tài)]]的，故可發(fā)生血栓形成，其臨床表現(xiàn)也有很大的個體差異性。RVT可沒有特別的臨床表現(xiàn)，亦可有某些臨床[[癥狀]]如發(fā)熱(17%)、急性[[腰痛]](10%～64%)和[[腎區(qū)壓痛和叩痛]]、突然發(fā)生血尿(74%)、血[[肌酐]]升高，[[B超]]檢查發(fā)現(xiàn)[[腎臟]]增大(43%)。在腎病綜合征病人發(fā)現(xiàn)這些癥狀時，應(yīng)注意RVT的可能性。但大部分(75%)RVT是沒有典型的臨床表現(xiàn)(慢性型或亞臨床型)，與腎病綜合征病情波動也沒有明顯的關(guān)系。故對這些RVT則很難做出診斷。

[[腎靜脈血栓]][[臨床診斷]]有一定困難，漏診率高，醫(yī)師必須提高警惕性。具有腎靜脈血栓致病因素的病人，凡有下述情況者，應(yīng)行進一步輔助檢查，以明確診斷：

1.突然出現(xiàn)劇烈腰痛。

2.難以解釋的血尿增多。

3.難以解釋的[[尿蛋白]]增加。

4.難以解釋的腎功能急劇下降。

5.不對稱的下肢水腫。

6.腎病綜合征病人出現(xiàn)頑固性的[[激素]]抵抗。

7.腎病綜合征病人出現(xiàn)肺栓塞或其他部位栓塞。

再加[[實驗室檢查]]和影像學(xué)檢查符合本病特點，可對腎靜脈血栓做出診斷。
==腎靜脈血栓的診斷==

===腎靜脈血栓的檢查化驗===
1.[[血液]]檢查 血[[白細(xì)胞]]增高;[[血漿]][[乳酸脫氫酶]]升高;[[抗凝血酶]]Ⅲ及[[纖溶酶]]原含量下降，既是[[腎靜脈血栓]]的成因，也是[[血栓形成]]后機體[[代償]]性[[凝血]]-纖溶活性增強的結(jié)果。[[纖維蛋白原]]和血漿纖溶酶抑制物α2-[[巨球蛋白]]含量增加，在[[急性期]]也可因消耗而偏低或正常。

2.尿液檢查 [[血尿]]和[[尿蛋白]]明顯增加;[[腎功能]]急劇下降可見[[尿素氮]]、[[肌酐]]明顯增加。

1.[[影像學(xué)]]檢查 無創(chuàng)的影像學(xué)檢查如[[B超]]、[[CT]]、[[磁共振]]及腎[[核素]]掃描等，只對[[腎靜脈]]主干[[血栓]]有診斷意義。典型的征象為擴大的腎靜脈內(nèi)見到低密度的血栓，病腎周圍[[靜脈]]呈現(xiàn)[[蜘蛛網(wǎng)]]狀側(cè)支循環(huán)。對腎靜脈分支血栓診斷價值不大。

2.經(jīng)[[皮膚]][[靜脈穿刺]]選擇性[[腎靜脈造影]] 對腎靜脈血栓的診斷具有確診意義?？擅鞔_顯示血栓阻塞的部位、范圍、是否有側(cè)支循環(huán)等。但因[[腎血流量]]大，[[造影劑]]逆行充盈有一定困難，甚至可出現(xiàn)[[假陽性]]結(jié)果。掌握好插管深度，[[注射造影劑]]的速度及總量很重要。也有臨床醫(yī)師采取[[腎動脈]]插管注射10μg[[腎上腺素]]減少腎血流量后再行腎靜脈造影，或于造影時用腎靜脈[[球囊]]一過性阻斷腎血流，以保證造影劑充分逆行至各腎靜脈分支，提高顯影效果。腎靜脈造影可能造成嚴(yán)重[[并發(fā)癥]]，應(yīng)該盡量預(yù)防。其一，操作過程可能觸動血栓，脫落[[栓子]]引起[[肺栓塞]];其二，病人常有血液[[高凝狀態(tài)]]，造影過程損傷[[血管]]壁(如[[穿刺]]口處)可能形成血栓，造成健側(cè)腎靜脈或[[下肢]]靜脈堵塞;其三，造影劑對[[腎臟]]的損害。前二者可通過正確、細(xì)心的操作而避免，后者則可通過大量飲水或[[輸液]]而沖淡造影劑的濃度。近年來采用的非離子碘造影劑，較原來常見的離子碘造影劑對[[腎臟損害]]減輕很多，但價格較昂貴。

3.[[組織病理學(xué)]]檢查 腎靜脈血栓時患側(cè)[[腎病]]理改變?yōu)榕K體積增大，可呈出血性[[梗死]]的[[病理]]改變。在[[腎病綜合征]]的病人，急性期腎活檢除可顯示腎病綜合征的組織類型外，還可見到[[腎間質(zhì)水腫]]，[[腎小球]][[毛細(xì)血管]]襻擴張[[淤血]]，可有[[微血栓形成]]，有時可見毛細(xì)血管壁有多形核[[細(xì)胞]]黏附。長期不能解除的腎靜脈血栓，可導(dǎo)致[[腎小管]][[萎縮]]，[[腎間質(zhì)纖維化]]改變。
===腎靜脈血栓的鑒別診斷===
應(yīng)與其他[[栓塞]]性[[疾病]]鑒別如[[腎動脈]]血栓和栓塞及其他原因所致的[[腎臟]]疾病鑒別。
==腎靜脈血栓的并發(fā)癥==
主要并發(fā)[[急性腎衰竭]]及[[肺栓塞]]，個別患者可有[[高血壓危象]]等[[并發(fā)癥]]。
==腎靜脈血栓的西醫(yī)治療==
(一)治療

[[腎靜脈血栓]]確診后，應(yīng)盡快給予抗凝或[[溶栓]][[療法]]，以阻止[[血栓]]擴散，爭取溶解血栓，盡快促使[[靜脈回流]]恢復(fù)。對于急性[[血栓形成]]患者，溶栓治療可能取得顯著效果，而對于慢性血栓形成者，長期抗凝治療也能防止和減少血栓擴散和新的血栓形成，以改善[[腎功能]]和減少[[并發(fā)癥]]發(fā)生。

1.溶栓療法 溶栓療法即激活[[纖溶酶]]原，溶解[[纖維蛋白]]，使[[血栓溶解]]消散，對部分血栓形成后發(fā)生[[自溶]]的病人，也可起加速血栓溶解和預(yù)防再發(fā)的作用。常用的溶栓劑有：

(1)[[尿激酶]]：劑量為20萬～40萬U加入5%[[葡萄糖]]液100ml中，半小時內(nèi)滴完，10萬U/h維持[[靜脈滴注]]24～72h，后改用[[肝素]]靜滴，2次/d，共用7～10天。

(2)[[鏈激酶]]：用法與尿激酶相同，但有過敏反應(yīng)，如既往未用過鏈激酶者應(yīng)先做[[過敏試驗]]。

(3)[[阿替普酶]](組織[[纖溶酶原激活劑]]，t-[[PA]])：是位于[[血管]]內(nèi)和組織中的[[絲氨酸蛋白酶]]，為天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑，對全身性[[纖維]]溶解系統(tǒng)的影響較小，可能比前者更安全有效，但價格昂貴，臨床尚未能普及。

[[穿刺]]插管行病[[腎靜脈]]局部溶栓的[[臨床經(jīng)驗]]不多，[[靜脈插管]]注藥，局部[[藥物濃度]]難以保證，因而確切效果有待進一步觀察。有報道[[腎動脈]]內(nèi)注藥治療[[腎靜脈栓塞]]取得良好效果。腎動脈內(nèi)用藥可能比[[靜注]]用藥更有針對性，值得臨床進一步驗證和應(yīng)用。

2.抗凝治療 對于慢性血栓形成或急性[[血栓栓塞]]病人溶栓治療后，給予較長時間的[[靜脈]]用藥抗凝治療及長期口服抗凝療法是十分必要的。常用藥有：

(1)肝素：肝素作用于[[凝血]]過程中多個環(huán)節(jié)，主要是通過增強[[血漿]]中[[抗凝血酶]]Ⅲ活性而抑制[[凝血酶]]及其他[[凝血因子]]，阻止[[纖維蛋白原]]轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，并使纖維蛋白穩(wěn)定因子[[失活]]，從而阻礙形成穩(wěn)定的[[血凝]]塊?？捎糜诜乐寡ㄐ纬珊吐?，但對已經(jīng)形成的血凝塊的溶解作用不大。主要用于急性的動、[[靜脈栓塞]]溶栓治療后的維持鞏固治療。一般用量為100U/kg，每12小時[[靜脈注射]]或[[皮下注射]]1次。

(2)口服[[抗凝藥]]：

①[[雙香豆素]]類：([[如華]]法林warfarin)，該類藥物通過與[[維生素K]]競爭，使依賴維生素K參與的凝血因子合成障礙而起[[抗凝作用]]。用藥劑量須個體化，從2～15mg不等，用藥過程須監(jiān)測[[凝血酶原時間]]。過量時可給予維生素K[[拮抗]]治療。

②小劑量[[阿司匹林]]或[[噻氯匹定]]([[力抗栓]])：為抗血小板聚集藥物。對于不能去除病因的血栓病患者，長期抗凝治療可以選用以上口服制劑。

3.手術(shù)治療 使用手術(shù)摘除血栓的效果尚不肯定，目前臨床并不做為常規(guī)治療。腎內(nèi)[[小靜脈]]血栓形成的[[臨床表現(xiàn)]]一般不明顯，對腎功能損害不嚴(yán)重，不是手術(shù)的適應(yīng)證。急性腎靜脈主干血栓致[[腎功能衰竭]]而[[內(nèi)科]]治療無效者，為了挽救生命，可以試行手術(shù)治療，但風(fēng)險可能較大。

(二)預(yù)后

腎靜脈血栓的預(yù)后與血栓形成的時間、治療開始的時間有密切關(guān)系，及早的溶栓和抗凝治療可減少并發(fā)癥，減輕腎功能損害。未能及時溶栓或溶栓不成功者，可能死于腎功能衰竭的并發(fā)癥和[[肺栓塞]]。急性腎靜脈主干血栓對腎功能影響大，且可有[[高血壓危象]]等并發(fā)癥，近期預(yù)后較差。緩慢形成的血栓，可因良好的側(cè)支循環(huán)形成而減輕[[病理]]改變，預(yù)后良好。
==腎靜脈血栓的護理==
1.促進[[血液循環(huán)]] 鼓勵患者增加活動，必要時協(xié)助患者定時翻身，注意進行肢體主動或[[被動運動]]，如四肢自主伸屈活動，或[[按摩]]腿部[[肌肉]]，4次/d，每次min，以促進[[靜脈回流]]。

2.避免[[血液]][[淤滯]] 對高?；颊撸ɑ顒訙p少的老年人、[[肥胖]]者、手術(shù)后或制動的患者，術(shù)畢即在雙下肢套上[[彈性繃帶]]或穿[[彈力襪]]以促進血液回流;避免在[[膝下]]墊硬枕，過度[[屈髖]]，以免影響靜脈回流。

3.保護[[靜脈血]]管，避免[[血管]]壁受損尤其對手術(shù)后長期[[輸液]]的患者，盡量保護其[[靜脈]]，特別是[[下肢]]靜脈，避免在同一靜脈同一部位反復(fù)[[穿刺]];[[輸刺]]激性藥物時，盡量避免藥液[[滲出]]血管外。

4.抑制[[血小板]]凝集 口服小劑量腸溶[[阿司匹林]]、[[復(fù)方丹參片]]等減少血小板[[積聚]]。
==參看==
*[[腎內(nèi)科疾病]]
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[[分類:腎內(nèi)科疾病]]