基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)/尿管型檢查
在2011年6月8日 (三) 21:50的最新修訂版本
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管型（casts）為尿沉渣中有重要意義的成分，它的出現(xiàn)往往提示有腎實(shí)質(zhì)性損害。它是尿液中的蛋白在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)物，故又稱(chēng)圓柱體。管型的形成必需有蛋白尿，其形成基質(zhì)物為T(mén)amm-Horsfall糖蛋白。1966年Mcqueen用熒光抗體法進(jìn)一步證實(shí)，血漿中各種分子量不同的蛋白質(zhì)都能以顆粒形式凝聚在透明管型的基質(zhì)上。在病理情況下，由于腎小球基底膜的通過(guò)秀性增加，大量蛋白質(zhì)由腎小球進(jìn)入腎小管，在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)，由于濃縮（水分吸收）酸化（酸性物增加）和軟骨素硫酸酯的存在，蛋白在腎小利害腔內(nèi)凝集、沉淀、形成管型。
管型形成的必要條件是：①蛋白尿的存在（原尿中的白蛋白和腎小管分泌的T-H蛋白）；②腎小管有使尿液濃縮酸化的能力，同時(shí)尿流緩慢及局部液積滯，腎單位中形成的管型在重新排尿量隨尿排出；③具有可供交替使用的腎單位。困尿液通過(guò)炎癥損傷部位時(shí)，有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞等脫落粘附在處于凝結(jié)過(guò)程的蛋白質(zhì)之中而形成細(xì)胞管型。如附著的細(xì)胞退化變性，崩解成細(xì)胞碎悄屑，則形成粗或細(xì)顆粒管型。在急性血管內(nèi)溶血時(shí)由于大量游離血紅蛋白從腎小球?yàn)V過(guò)腎小管內(nèi)形成血紅細(xì)胞蛋白管型。如所含上眼細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性，形成脂肪管型，進(jìn)一步變性可形成蠟樣管型。根據(jù)管型內(nèi)含物的不同可分為透明、顆粒、細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞）、血紅蛋白、脂肪、蠟樣等管型。還應(yīng)注意細(xì)菌、真菌、結(jié)晶體及血小板等特殊管型。各種管型的形成見(jiàn)圖7-2。各種和型形態(tài)見(jiàn)圖7-3。
圖7－2 管型的形成設(shè)想與分類(lèi)
圖7-3 尿內(nèi)各種管型
（一）透明管型
透明管型（hyalinecasts）主要由T-H蛋白構(gòu)成，也有白蛋白及氯化鈉參與。這種管型呈規(guī)則的圓柱體狀，無(wú)色、半透明、兩端鈍圓、質(zhì)地非薄但也有少許的顆粒及少量的細(xì)胞粘附在管型外或包含的于其中。透明管型一般較狹窄而短，但也有形態(tài)較大者；多呈直形或稍彎曲狀。觀察透明管型應(yīng)將顯微鏡視野凋暗，否則易漏檢。在正常人濃縮尿中偶爾可見(jiàn)到。12小時(shí)尿液中少于5000個(gè)。
在劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、麻醉、心功能不全時(shí)，腎受到刺激后尿中可出現(xiàn)透明管型。大量出現(xiàn)見(jiàn)于急、慢性腎小球腎炎、腎病、腎盂涌炎、腎瘀血、惡性高血壓、腎動(dòng)脈硬化等疾病。急性腎炎時(shí)透明管型常與其它管型并存于尿中，慢性間質(zhì)性腎炎患者尿中可持續(xù)大量出現(xiàn)。
（二）細(xì)胞管型
細(xì)胞管型（cellularcasts）為含有細(xì)胞成分的管型，按細(xì)胞類(lèi)別可分為紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型及上皮細(xì)胞管型。
1．紅細(xì)胞管型（Rsd Cell Casts）為蛋白基質(zhì)中嵌入紅細(xì)胞所致紅細(xì)胞?；ハ嗾?；連而無(wú)明顯的細(xì)胞只是線，有時(shí)甚至殘損不全。當(dāng)紅細(xì)胞形態(tài)完整時(shí)易于識(shí)別，有時(shí)可因溶血在染色后僅見(jiàn)紅細(xì)胞殘影，如紅細(xì)胞已崩解破壞，使管型基質(zhì)呈紅褐色后稱(chēng)“血液管型”或“血紅蛋白管型”。尿中見(jiàn)到紅細(xì)胞管型，提示腎單位內(nèi)有出血，可見(jiàn)于急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作。
血紅蛋白管型也可見(jiàn)于血型不合輸血后溶血后應(yīng)時(shí)及急性腎小管壞死、腎出血、腎移植術(shù)后產(chǎn)生排異反應(yīng)時(shí)。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其它膠析性能疾病、腎梗死、腎靜脈血栓形成等情況時(shí)紅細(xì)胞管型也可能是唯一的表現(xiàn)。
2．白細(xì)胞管型（leucocytes casts）管型內(nèi)含有白細(xì)胞，由退化變性壞死的白細(xì)胞聚集而成，可單獨(dú)存在，或與上皮細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型并存。當(dāng)不染色時(shí)在普通光鏡下難以與上此細(xì)胞區(qū)別，染色標(biāo)本可仔細(xì)觀察核及胞質(zhì)。過(guò)氧化物酶染色呈陽(yáng)性，此種管型表示腎實(shí)質(zhì)有細(xì)菌感染性病變。可結(jié)合臨床患者有無(wú)感染癥狀給予診斷，常見(jiàn)于急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等，有紅斑狼瘡腎炎患者亦可見(jiàn)到。
3．腎上皮細(xì)胞管型（renal epithelial casts）管型內(nèi)含腎小管上皮細(xì)胞。酯酶染色呈陽(yáng)性，過(guò)氧化物酶染色呈陰性，供此可與白細(xì)胞管型鑒別。此類(lèi)管型常見(jiàn)于腎小管病變如急性腎小管壞死、子癇、重鑫屬、化學(xué)物質(zhì)、藥物中毒、腎移植后排異反應(yīng)及腎淀粉樣變性等。
有時(shí)管型中的細(xì)胞成分難以區(qū)別，可籠統(tǒng)稱(chēng)為細(xì)胞管型，必要時(shí)亦可借助化學(xué)染色來(lái)區(qū)別，在DIC時(shí)，尿中可出現(xiàn)血小板管型，可用相差顯微鏡或經(jīng)抗血小板膜糖蛋白的McAb加以區(qū)別。
（三）顆粒管型
顆粒管型（granularcasts）內(nèi)含大小不同的顆粒物，其量超過(guò)1/3面積時(shí)稱(chēng)為顆粒管型。顆粒來(lái)自崩解變性的細(xì)胞殘?jiān)部捎?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B5%86%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="血漿蛋白">血漿蛋白及其它物質(zhì)直接聚集于T-H糖蛋白基質(zhì)中形成。其外形常較透明管型短且寬，呈淡黃褐色或棕黑色，還可根據(jù)顆粒的大小分成組、細(xì)顆粒管型。可見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)性病變，提示腎單位內(nèi)郁滯，如急、慢性腎小球腎炎，腎病，腎動(dòng)脈硬化等。藥物中毒損傷腎小管及腎移植術(shù)發(fā)生異反應(yīng)時(shí)亦可見(jiàn)到。
（四）腎功能不全管型
腎功能不全管型（renalfailure casts）又稱(chēng)寬大管型(broad casts)，其寬度可為一般管型2-6倍，也有較長(zhǎng)者，形似蠟樣管型但較薄，可能由于損壞的腎小管上皮細(xì)胞碎屑在內(nèi)徑寬大的集合管內(nèi)凝聚而成；或因尿液長(zhǎng)期淤積使腎小管擴(kuò)張，形成粗大管型，可見(jiàn)于腎功能不全患者尿中。急性腎功能不全者在多尿早期這類(lèi)型管型可大理出現(xiàn)，隨著腎功能的改善而逐漸減少消失。在異型輸血后由溶血反應(yīng)導(dǎo)致急性腎功能衰竭時(shí)，尿中可見(jiàn)褐色寬大的知紅蛋白管型。擠奪傷或大面積肥燒傷后急性腎功能不全時(shí)，尿中可見(jiàn)帶色素的肌紅蛋白管型。腎功能不全管型出現(xiàn)于慢性腎炎晚期尿毒癥時(shí)，常表示預(yù)后不良。
（五）混合管型
混合管型指管型內(nèi)同時(shí)含有不同細(xì)胞及其它有形成分，用巴氏染色法有助于識(shí)別?？梢?jiàn)于腎移植后急性排異反應(yīng)，缺血性腎壞死、腎梗死等患者。在急性排異反應(yīng)時(shí)，可見(jiàn)到腎小管上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的混合管型。
（六）脂肪管型
在脂肪管型（fattycasts）內(nèi)可見(jiàn)大小不等折光很強(qiáng)的脂肪滴，亦可能嵌入含有脂肪滴的腎小管上皮細(xì)胞，可用脂肪染色鑒別。為腎小管損傷后上皮細(xì)胞脂肪變性所致可見(jiàn)于慢性腎炎，尤其是多見(jiàn)于腎病綜合征時(shí)。
（七）蠟樣管型
蠟樣管型（waxycasts）為蠟燭檔淺灰色或淡黃色，折光性強(qiáng)、質(zhì)地厚、有切跡的管型，一般略有彎曲或斷裂成平齊狀。在腎單位慢性損害，長(zhǎng)期少尿或無(wú)尿的情況下，由顆粒管型或細(xì)胞管型等長(zhǎng)期滯留于腎小管中演變而來(lái)，是細(xì)胞崩解的最后產(chǎn)生；也可由發(fā)生淀粉樣變性的上皮細(xì)胞溶解后逐漸形成。在低滲溶液、水及不同的PH介質(zhì)內(nèi)均不溶解，它的出現(xiàn)提示腎小管的嚴(yán)重病變，預(yù)后差?？梢?jiàn)于慢性腎小球腎炎晚期、腎功能不全及腎淀粉樣變性時(shí)；亦可在腎小管炎癥和變性、腎移植慢性排異反應(yīng)時(shí)見(jiàn)到。
（八）細(xì)菌管型
細(xì)菌管型（bacterialcasts）指利害型的透明基質(zhì)中含大量細(xì)菌。在普通光學(xué)顯微鏡下呈顆粒管型狀，可借助相差及干涉顯微鏡仔細(xì)識(shí)別，常見(jiàn)于腎膿毒性疾病。真菌管型可見(jiàn)于真菌感染時(shí)，但辨認(rèn)困難，常需用細(xì)菌學(xué)及特殊染色等手段識(shí)別。發(fā)現(xiàn)此類(lèi)管型，可早期診斷原發(fā)性及播散性真菌感染，對(duì)抗真菌藥物的藥將近監(jiān)測(cè)有一定作用。
（九）結(jié)晶管型
結(jié)晶管型指管型透明基質(zhì)中含尿酸鹽或草酸鹽等結(jié)晶。臨床意義類(lèi)似相應(yīng)的結(jié)晶尿。如管型中含小圓形牙齒酸鈣結(jié)晶時(shí)易被誤義為紅細(xì)胞管型，應(yīng)注意仔細(xì)觀察，也可應(yīng)用細(xì)胞化學(xué)染色來(lái)區(qū)別。
（十）類(lèi)管型、粘液絲及與管型相似的物質(zhì)
1．類(lèi)管型（cylindroids casts）類(lèi)圓柱體形態(tài)與管型相似，但其一端尖細(xì)扭曲或彎曲發(fā)螺旋狀（見(jiàn)圖7-3）。因常與透明管型并存，可在急性腎炎病有尿中見(jiàn)到，與腎血循環(huán)障礙或腎受刺激時(shí)有關(guān)。
2．粘液絲（mucous strands）為長(zhǎng)線條形，邊緣不清，未端尖細(xì)卷曲，可見(jiàn)于正常尿中，如大量存在的常表示尿道受刺激或有炎癥反應(yīng)。
3．其它包括非晶形尿酸鹽或磷酸鹽團(tuán)；細(xì)胞團(tuán)；其它異物如棉、毛、麻的纖維、毛發(fā)及玻片上的紋痕等，均應(yīng)與管型鑒別（圖7-4）。
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