先天性馬蹄內(nèi)翻足
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先天性馬蹄內(nèi)翻足
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疾病分類(lèi)
骨與創(chuàng)傷科
疾病概述
先天性馬蹄內(nèi)翻足是常見(jiàn)的先天性足畸形。男性發(fā)病較多，可為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)。畸形明顯，一出生就能發(fā)現(xiàn)，因此疏忽的病例較少見(jiàn)，多能及早治療，效果也較好，但畸形也易復(fù)發(fā)，應(yīng)定期隨訪至骨骼成熟，約14歲以后。病因尚不清楚。先天性馬蹄內(nèi)翻足無(wú)特殊藥物治療?！ ?/p>
疾病描述
先天性馬蹄內(nèi)翻足亦稱(chēng)先天性畸形足，是比較常見(jiàn)的先天畸形，多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)?！ ?/p>
癥狀體征
先天性馬蹄內(nèi)翻足出生后一側(cè)或雙側(cè)足顯示程度不等內(nèi)翻下垂畸形。輕者足前部?jī)?nèi)收、下垂、足跖面出現(xiàn)皺褶，背伸外展有彈性阻力，至小兒學(xué)走路后，畸形逐漸加重，足部及小腿肌力平衡失調(diào)，健康肌攣縮，加之體重影響，足內(nèi)分下垂加重，步態(tài)不穩(wěn)，跛行，用足背外緣著地，延誤治療畸形愈加嚴(yán)重，足前部向后內(nèi)翻，足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重?！ ?/p>
疾病病因
先天性馬蹄內(nèi)翻畸形的真正病因迄今不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該畸形為胚胎早期受內(nèi)、外因素的影響引起發(fā)育異常所致，也普遍與胎兒足在子宮內(nèi)位置不正有關(guān)?！ ?/p>
病理生理
先天性足內(nèi)翻下垂的病理改變，初期以軟組織異常，足內(nèi)側(cè)肌攣縮，張力增加，關(guān)節(jié)囊、韌帶及腱膜肥厚，變短，以“跗間骨關(guān)節(jié)為中心，導(dǎo)致足前部畸形：（1）跗骨間關(guān)節(jié)內(nèi)收。（2）踝關(guān)節(jié)跖屈。（3）足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻。（4）跟骨略?xún)?nèi)翻下垂。
隨年齡增長(zhǎng)，體重越來(lái)越大，畸形更趨嚴(yán)重，跟腱、脛后、趾長(zhǎng)屈，拇長(zhǎng)屈等肌腱及跖腱膜極度攣縮，具有強(qiáng)的彈性阻力，足部外側(cè)軟組織及肌肉持續(xù)被牽拉而延伸，足外展功能基本喪失，但肌神經(jīng)功能無(wú)損，肌電興奮性尚存在。畸形矯正后，肌肉功能還可恢復(fù)，延誤治療者，逐漸產(chǎn)生骨骼畸形，跗骨排列異常，足舟骨骼變小內(nèi)移，轂骨發(fā)育異常粗大，跟骨跖屈、內(nèi)翻更加嚴(yán)重，距骨頭半脫位及脛骨內(nèi)旋等畸形。
診斷依據(jù)
1.嬰兒出生后即有一側(cè)或雙側(cè)足部蹠屈內(nèi)翻畸形。 2.足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻，距骨蹠屈，跟骨內(nèi)翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜攣縮。前足變寬，足跟變窄小，足弓高。外踝偏前突出，內(nèi)踝偏后且不明顯。 3.站立行走時(shí)蹠外緣負(fù)重，嚴(yán)重時(shí)足背外緣負(fù)重，負(fù)重區(qū)產(chǎn)生滑囊炎和胼胝。 4.單側(cè)畸形，走路跛行，雙側(cè)畸形，走路搖擺。 5.X線(xiàn)攝片：距骨與第一蹠骨縱軸線(xiàn)交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨縱軸線(xiàn)夾角小于30°。
診斷檢查畸形明顯，診斷不難，但出生兒的足內(nèi)翻下垂較輕者，足前部?jī)?nèi)收，內(nèi)翻尚不顯著地常容易被忽略，無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)的家長(zhǎng)亦不易識(shí)別。最簡(jiǎn)便診斷法，是家長(zhǎng)用手握足前部，各個(gè)方向活動(dòng)，如足外翻背有彈性阻力，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)確診為宜，以便早期手法治療，足內(nèi)翻下垂，更加嚴(yán)重，X線(xiàn)片顯示跟骨下垂，其縱軸與距骨縱軸平行，足跗骨序列紊亂。
鑒別診斷 1、先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥 累及四肢多關(guān)節(jié)，畸形較固定不易扳正，早期有骨性改變。 2、腦性癱瘓肌張力增強(qiáng)，反射亢進(jìn)，有病理反射，以及其他腦受累的表現(xiàn)。3、脊髓灰質(zhì)炎后遺馬蹄內(nèi)翻足為肌力平衡失調(diào)所致，肌電圖或體感誘發(fā)電位診斷可確定腓骨肌麻痹?！ ?/p>
治療方案
先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療原則，以矯正畸形為主，早期畸形矯正，足功能均可恢復(fù)。治療可分為四個(gè)時(shí)期。
1、1歲以?xún)?nèi)的嬰兒，哺乳時(shí)，由母親及一名助手共同協(xié)助進(jìn)行手扳法矯正，嬰兒屈膝（使跟腱松弛），助手固定患兒膝關(guān)節(jié)，操作者一手握患兒踝關(guān)節(jié)上方，一手托扶足前部跖面，用力使患足外翻，外展及背伸，每日2次，手法輕柔，免致骨傷，矯正適度即可?；纬C正后用柔軟繃帶，由足內(nèi)跖面向足背外方向纏繞，固定足于矯正位，嚴(yán)密觀察，切莫過(guò)緊，以免影響足部血運(yùn)，若是畸形矯正顯著改善，腳的外展背伸彈性抗阻力消失，即可改換足托持續(xù)維持矯正位，這種方法應(yīng)持續(xù)到患兒滿(mǎn)1周歲后，一般療效滿(mǎn)意，如果畸形未完全矯正，也可使痙攣的軟組織變得松弛，為進(jìn)一步治療奠定良好基礎(chǔ)。
2、1—3歲，分期手法矯正，石膏固定，全身麻痹下患兒仰臥屈膝15度，或俯臥屈膝90度，助手扶持膝關(guān)節(jié)及小腿。術(shù)者一手托足跟，矯正足跟內(nèi)翻下垂，一手平推足前跖面，同時(shí)矯正下垂內(nèi)翻內(nèi)收畸形，在足矯正位，由股中部至跖趾關(guān)節(jié)，屈膝15度石膏管型固定。1—2歲，每2周更換1次，2-3歲，每月更換1次。術(shù)后注意石膏壓迫，患兒哭鬧不安。即刻去醫(yī)院檢查，在容易受壓的骨質(zhì)突出部位開(kāi)窗。
以上兩種方法，對(duì)輕型足內(nèi)翻下垂畸形，如能?chē)?yán)格遵循操作規(guī)則，認(rèn)真處理，不僅沒(méi)有并發(fā)癥，兒童多數(shù)患兒畸形能夠矯正，維持療法，可應(yīng)用Denis-Browne輕便夾板。
3、3-15歲，對(duì)于手法治療失敗者，或未經(jīng)治療的患者，可用軟組織松解手術(shù)治療。該手術(shù)包括以下幾個(gè)步驟：（1）跟腱延長(zhǎng)：跟腱延長(zhǎng)應(yīng)放在手法矯正足前部?jī)?nèi)設(shè)內(nèi)翻畸形之后，因?yàn)榫o張的跟腱可構(gòu)成矯正足前部畸形的杠桿臂，否則即失去跟骨結(jié)節(jié)的支撐點(diǎn)，常用的延長(zhǎng)方法，有以下兩種：1）直視下延長(zhǎng)：硬末外或全身麻醉。沿著跟腱外側(cè)旁，取弧形切口，上至肌腱肌腹相接處，下止于跟骨結(jié)節(jié)，切口長(zhǎng)約8-18cm，切開(kāi)皮膚，皮下組織及腱鞘，然后用尖刀，與跟腱垂直，刺入其中央，由上向下，縱行切塊跟腱，跟結(jié)節(jié)處切斷其內(nèi)側(cè)半，肌腹端切斷外側(cè)半，待足畸形矯正后，作2字形延長(zhǎng)。2）皮下跟腱延長(zhǎng)：全身麻醉，患兒俯臥，在無(wú)菌下操作，助手一手扶持膝關(guān)節(jié)，保持伸直位，另一手握足前部使其足背屈，跟腱挺緊，其方法如下：斜切延長(zhǎng)法：由跟骨結(jié)處清皮月尖刀將跟腱由下向上作額狀面形切斷，保留前側(cè)腱旁膜，保持跟腱血供，足背伸牽拉延長(zhǎng)。直切延長(zhǎng)法：在跟腱的下端與肌腹端，用尖刀垂直刺入跟腱上下兩端的中心，肌腹端切斷跟腱外側(cè)半，跟結(jié)節(jié)端切斷內(nèi)側(cè)半，足背伸牽拉，跟腱于鞘膜內(nèi)延長(zhǎng)，延長(zhǎng)的跟腱。（3）關(guān)節(jié)囊切開(kāi)及韌帶切斷：矯正跟骨內(nèi)翻畸形，需將三角韌帶及跟距關(guān)節(jié)囊切斷，不縫合，待手法將跟骨內(nèi)分矯正后，依靠纖維性愈合，為了術(shù)后短期內(nèi)預(yù)防脛后、趾長(zhǎng)屈，拇長(zhǎng)屈等肌腱及血管神經(jīng)向距、跟骨之間移位，三角韌帶與關(guān)節(jié)囊應(yīng)在不同平面切開(kāi)為宜。
4、跖腱膜切斷
直視下跟骨結(jié)節(jié)處切斷術(shù)：切口內(nèi)，在助手將足外翻外展背伸拉緊跖腱膜時(shí)，刀尖伸至跖腱膜下，由跟骨結(jié)節(jié)處切斷該腱膜起點(diǎn)，待足跖面能夠放平，顯示跖腱膜完全切斷。經(jīng)皮跖腱膜切斷術(shù)：助手一手握患足前部分，另一手扳著足跟，使跖腱膜挺緊，易于摸清，在無(wú)菌下操作，術(shù)者左手摸著跖腱膜，右手持小尖刀，由跖腱膜內(nèi)側(cè)緣與皮膚之間，平行經(jīng)皮刺入跖腱膜下方，然后刀尖旋轉(zhuǎn)90度，刀刃向腱膜，輕輕用小的拉鋸動(dòng)作切斷，直至足跖面松弛，足弓趨向正常即可，刀尖刺入不宜過(guò)深，防止損傷足跖部血管、神經(jīng)。完成上述軟組織松解步驟后，注射扶持混側(cè)膝關(guān)節(jié)于伸直位，術(shù)者左手握住足跟，用力外翻，矯正跟骨畸形，右手推足前部，背伸、外展，外翻，根據(jù)矯正位置，縫合所有延長(zhǎng)的肌腱，逐層關(guān)閉傷口，無(wú)菌包扎，用管型石膏固定患肢屈膝15度，足于矯枉過(guò)正位，石膏管型上起大腿中上部下至跖趾關(guān)節(jié)，以防脫落，對(duì)嚴(yán)重型先天性足翻下垂畸形，2-3個(gè)月更換一次石膏，每次均應(yīng)在麻醉下矯正畸形，直至足畸形完全消失，改用矯形足托，半年內(nèi)日夜穿戴，半年后改換矯形鞋，此鞋外緣略高，底面略向外此偏斜，鞋跟外緣略高和長(zhǎng)于內(nèi)緣。
5、患足畸形矯正成功指標(biāo)：a、足可自由在各個(gè)方向被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)。b、足應(yīng)位于小腿縱軸外展約40度—50度。c、足跖面較平（原先足凹陷）。d、X線(xiàn)檢查：足縱弓及橫弓基本恢復(fù)正常，跟骨縱軸與距骨縱軸形成正常角度。e、足跟后面觀略偏向外側(cè)。
6、預(yù)防并發(fā)癥
a、預(yù)防局部皮膚壞死，延長(zhǎng)脛后，趾長(zhǎng)屈及拇長(zhǎng)屈等肌腱的足內(nèi)側(cè)切口與跟腱延長(zhǎng)切口較近，兩切口之間皮瓣比較狹窄容易缺血性壞死，預(yù)防措施：軟組織松解手術(shù)前，經(jīng)常按摩足內(nèi)側(cè)皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，其次跟腱延長(zhǎng)切口盡可能偏向跟腱縱軸線(xiàn)的外側(cè)，呈弧形切口。兩切口間皮瓣相對(duì)增寬。
b、小腿青枝骨折或踝部骨骺分離，手法扳正，應(yīng)循序漸進(jìn)，按壓輕柔，不依用力過(guò)猛，其次助手與術(shù)者密切配合，以防發(fā)生意外。
c、石膏壓迫，形成褥瘡：石膏固定前，骨骼突出部位用脫脂棉墊好，但不宜過(guò)厚以免影響手法扳正效果，石膏管型尚未凝固正在塑形時(shí)，切忌用手指按壓，石膏干燥后，患兒哭鬧不安，即提示石膏可能有壓迫，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，骨質(zhì)突起部位開(kāi)窗觀察。 d、血液循環(huán)障礙：石膏固定時(shí)，必須顯露出五個(gè)足趾，告訴家長(zhǎng)嚴(yán)密觀察。若足趾蒼白，患兒叫嚷腳麻痛，有可能動(dòng)脈缺血，足趾腫脹，呈青紫色，并出現(xiàn)水泡，提示靜脈回流障礙。不論動(dòng)脈缺血或靜脈回流障礙，均可導(dǎo)致腳或肢體壞死，應(yīng)立即采取措施，輕者局部開(kāi)窗減壓，嚴(yán)重者，暫時(shí)取掉石膏管型，仔細(xì)觀察，待血運(yùn)恢復(fù)后，再次石膏管型矯正，固定。
7、15歲以后的治療，手法矯正不滿(mǎn)意，軟組織松解亦不能達(dá)到預(yù)期目的，或嚴(yán)重足內(nèi)翻下垂畸形未經(jīng)治療者，適應(yīng)三關(guān)節(jié)融合手術(shù)（跟距、距舟和跟轂關(guān)節(jié)），術(shù)后石膏固定，直至關(guān)節(jié)骨性融合。
用藥安全
先天性馬蹄內(nèi)翻足是常見(jiàn)的先天性足畸形。男性發(fā)病較多，可為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)性?；蚊黠@，一出生就能發(fā)現(xiàn)，因此疏忽的病例較少見(jiàn)，多能及早治療，效果也較好，但畸形也易復(fù)發(fā)，應(yīng)定期隨訪至骨骼成熟，約14歲以后。
先天性馬蹄內(nèi)翻足無(wú)特殊藥物治療，如手術(shù)治療患兒，術(shù)后應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。
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