小兒結(jié)節(jié)性硬化癥
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結(jié)節(jié)性硬化(tuberous sclerosis)又名Bourneville病，是一種多系統(tǒng)受累神經(jīng)皮膚綜合癥。1880年由Bourneville首先描述其神經(jīng)癥狀和病理變化，1908年，Heinrich Vogt指出該病的三聯(lián)癥，即癲癇、智力低下和面部血管纖維瘤?？梢揽?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現(xiàn)">臨床表現(xiàn)作診斷。
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小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的病因
為常染色體顯性遺傳，目前認(rèn)為結(jié)節(jié)性硬化癥的致病基因分為TSC1和TSC2兩種，各引起一半的結(jié)節(jié)性硬化癥，但二者的遺傳表現(xiàn)型則完全相同。TSC1基因定位于9q34.3，包含23個(gè)外顯子，其中第1和第2外顯予為非編碼區(qū)，第3至第23外顯子為編碼區(qū)，從第222個(gè)核苷酸起開始轉(zhuǎn)錄，其基因產(chǎn)物為錯(cuò)構(gòu)素(Hamartin);TSC2基因定位于16P13.3，有41個(gè)外顯子，其基因產(chǎn)物為結(jié)節(jié)素(Tuberin)。目前研究所知，TSC1和TSC2屬抑癌基因，其突變包括堿基缺失、插入、錯(cuò)義復(fù)制或形成重復(fù)突變，但至今尚未找到基因突變的熱點(diǎn)區(qū)，且基因型與表現(xiàn)型之間的關(guān)系亦不明確。
小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的癥狀
【臨床診斷】
結(jié)節(jié)性硬化癥是一種常染色體顯性遺傳病,陽性家族史者占20%-30%。外顯率可變。
本病發(fā)病年齡較早，有時(shí)出生時(shí)即可發(fā)病，但不易覺察。典型三聯(lián)癥即：面部血管纖維瘤、癲癇、智力低下，但同時(shí)出現(xiàn)該三聯(lián)癥者只占很少一部分人。其他相關(guān)癥狀包括甲周纖維瘤、鯊魚皮樣斑、色素減退斑、皮膚纖維瘤、咖啡斑等。
1.皮膚癥狀：典型皮膚改變包括葉片狀脫色斑，面部血管纖維瘤及鯊魚皮樣斑、甲周纖維瘤等。
面部血管纖維瘤具特征性，以往稱為皮脂腺瘤，實(shí)際并非皮脂腺，而是由血管及結(jié)締組織所組成，常常呈黃紅色或鮮紅色丘疹或結(jié)節(jié)，半透明，表面光滑，一般不融合，圓形或橢圓形，直徑1～4mm，多對(duì)稱分布于額頭、鼻周和口周，鼻背也可出現(xiàn)。皮疹偶表現(xiàn)為大的菜花樣腫塊。在4歲以上病人中，約90%可出現(xiàn)面部皮疹，且往往持續(xù)存在，有時(shí)皮疹數(shù)目亦可增加。
甲周纖維瘤(Koenen瘤)，位于指（趾）甲周圍和指甲下面，象一小塊肉狀的小結(jié)節(jié)?？沙霈F(xiàn)于50%的患者，呈鮮紅色或淡紅色的甲下或甲周纖維瘤，一般分布不對(duì)稱。齒齦亦可出現(xiàn)類似的纖維瘤。女多于男，但青春期前少見到，多發(fā)的指（趾）甲纖維瘤對(duì)本癥有診斷價(jià)值。
鯊魚皮樣斑在10歲以內(nèi)的患者發(fā)生率約40%，好發(fā)于軀干，尤其是腰骶部，為微隆起的柔軟的表面凹凸不平的淡黃色斑塊，如鯊魚皮樣，直徑1～8cm，其本質(zhì)是結(jié)締組織痣。
葉片狀脫色斑，可見于80%以上的患者，數(shù)目不等，一般在出生時(shí)即有，亦可在6～10歲時(shí)才出現(xiàn)。形如桉樹葉或柳樹葉，白色，與周圍皮膚界限清楚，多分布于軀干和四肢，面部很少見到，頭皮有時(shí)可見到，該處頭發(fā)為白色。個(gè)體差異，或沒有脫色斑，或多達(dá)10余塊。正常人有時(shí)也可見到1-2塊，無診斷意義。有些病人還可見到成簇的、數(shù)止較多的、形頭不規(guī)剛的、紙屑狀的小塊色素脫失斑。但要和一般的色素減退斑鑒別，后者數(shù)目一般不超過3塊。其他少見的皮膚表現(xiàn)有皮贅、軟纖維瘤、咖啡斑等。
2.神經(jīng)系統(tǒng)：常見的是癲癇、智力低下，有時(shí)偶可見到偏癱或其他局限性神經(jīng)異常癥狀。80%-90%的病人有癲癇，嬰兒時(shí)期常表現(xiàn)為嬰兒痙攣，較大兒可表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作或其他局限性發(fā)作，也可為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作或Lemmox-Gastaut綜合征。約605的病人有智力低下，程度輕重不等，智力低下常與癲癇同時(shí)存在，也有部他病人只有驚厥而無智力低下。
3.其他系統(tǒng)：本病的內(nèi)臟損害可有心臟橫紋肌瘤，可表現(xiàn)為心律失常或心功能不全;腎囊腫引起的血尿、腰痛、腹膜后出血等表現(xiàn)，但兒童少見;肺損害可表現(xiàn)為呼吸困難、突發(fā)性氣胸、咯血等;骨骼可出現(xiàn)囊腫，但大部無癥狀。其他如肝臟、甲狀腺、睪丸、消化道等亦可見腫瘤發(fā)生。
【實(shí)驗(yàn)室診斷】
典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合CT或MRI掃描及組織病理，診斷不難。CT有診斷意義，其典型改變是腦室空管膜下及其周圍的鈣化結(jié)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)數(shù)目多少不定，常位于側(cè)腦室底室管膜下，X線平片可見有鈣化影，但鈣化需要時(shí)間，故嬰兒不常見到，但CT早期即可發(fā)現(xiàn)密度增高，MRI可顯示腫瘤與腦室的關(guān)系，結(jié)節(jié)的病理組織學(xué)屬錯(cuò)構(gòu)瘤，腦皮層也可見有結(jié)節(jié)，平均直徑約1-2cm，數(shù)目多少不等，腫瘤可引起顱內(nèi)壓高、行為改變及難控制的驚厥。部分還可見腦皮層缺損區(qū)，可能與新皮層形成時(shí)神經(jīng)元移行受阻有關(guān)，皮層缺如部位的深部可見島狀灰質(zhì)異位癥或髓鞘脫失區(qū)。
小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的診斷
小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的檢查化驗(yàn)
1.CT和MRI：計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和顱內(nèi)磁共振(MRI)具診斷價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)很多大腦異常，如大腦皮質(zhì)結(jié)節(jié)，常見于額葉和顳葉;室管膜下結(jié)節(jié)，主要在側(cè)腦室和三腦室周圍;室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤和腦白質(zhì)病變。
2.腦電圖：有癲癇的患者腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常放電。
3.組織病理觀察：多數(shù)皮損區(qū)的真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維增殖，毛細(xì)血管擴(kuò)張或增生。增粗的膠原纖維圍繞表皮附屬器呈層狀排列。在皮脂腺瘤處除增生的血管和膠原纖維外還有毛囊和皮脂腺萎縮，因此其本質(zhì)是發(fā)生于毛周的血管纖維瘤。腦部的典型表現(xiàn)為室管膜下結(jié)節(jié)，常在側(cè)腦室前角，顯微鏡下是一些過度增生的大的星形細(xì)胞，結(jié)節(jié)有鈣化趨勢(shì)，數(shù)目多少不等。腦皮質(zhì)也可見到一些硬的結(jié)節(jié)，顏色灰白，腦回表面隆起，直徑約1-2cm，數(shù)目多少不等，鏡下結(jié)節(jié)為神經(jīng)膠質(zhì)，由一些巨大的多核星形細(xì)胞組成。這些結(jié)節(jié)可將正常腦皮層壓薄。類似病變也可見于中央灰質(zhì)，腦干或小腦部位。由于結(jié)節(jié)所在部位的不同，臨床可表現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的鑒別診斷
1.面部血管纖維瘤與面(鼻)部纖維性丘疹的單發(fā)性血管纖維瘤、尋常痤瘡、毛發(fā)上皮瘤等鑒別。
2.伴癲癇的病人應(yīng)和其他原因引起的癲癇進(jìn)行區(qū)別， 前者往往具特異性的皮膚表現(xiàn)。
3.作腦部CT時(shí)應(yīng)和腦內(nèi)多發(fā)鈣化的多種疾病相鑒別。
小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的并發(fā)癥
可見內(nèi)臟損害（包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等），腫瘤可長(zhǎng)于多處組織。
小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的預(yù)防和治療方法
【治療】
1.電凝固、液氮冷凍或皮膚磨削術(shù)治療，或手術(shù)切除：可用于治療面部血管纖維瘤、甲周纖維瘤。
2.抗癲癇治療：對(duì)于有癲癇發(fā)作的病患，中醫(yī)治療可選用散結(jié)靈，每天3次，每次片。
【預(yù)后】
病程進(jìn)展緩慢，部分患者預(yù)后不良。肺損害可表現(xiàn)為呼吸困難、突發(fā)性氣胸、咯血等，心損害可有心臟橫紋肌瘤，可表現(xiàn)為心律失常或心功能不全等;腎功能衰竭、心力衰竭、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭等并發(fā)癥為主要死亡原因。
小兒結(jié)節(jié)性硬化癥的護(hù)理
目前對(duì)本病無特效療法。平時(shí)應(yīng)注意飲食控制，多食豆制品、新鮮水果和蔬菜、乳制品，及高蛋白和含磷脂豐富的食物。，同事避免勞累和精神刺激，以免誘發(fā)或惡化該病。病人可在藥物的控制下繼續(xù)工作或?qū)W習(xí)，不要造成心理負(fù)擔(dān)。
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