硬脊膜膿腫
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膿腫硬脊膜外膿腫，是一種少見的疾病，常因誤診而造成對病人的損害。容易產(chǎn)生硬脊膜外膿腫的因素包括：糖尿病慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手術和外傷等。
硬脊膜下膿腫是一種發(fā)生于硬脊膜下間隙的感染性疾病。
目錄 |
硬脊膜膿腫的病因
一、病因：
硬脊膜外膿腫，是一種少見的疾病，常因誤診而造成對病人的損害。容易產(chǎn)生硬脊膜外膿腫的因素包括：糖尿病慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手 術和外傷等。
二、發(fā)病機制：
1、硬脊膜外膿腫：
病菌侵入硬脊膜外間隙后在富于脂肪和靜脈叢組織的間隙內(nèi)形成蜂窩織炎，有組織充血、滲出和大量白細胞浸潤，進一步發(fā)展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血、水腫，膿液逐漸增多而擴散，形成膿腫。膿腫主要位于硬脊膜囊的背側和兩側，很少侵及腹側。上下蔓延的范圍可達數(shù)個節(jié)段，在個別情況下可累及椎管全長，甚至向顱內(nèi)擴散。膿腫多為單發(fā)少數(shù)病例有多個散在小膿腔與一個主要膿腔相溝通。膿腫的形式和動態(tài)改變與致病菌、機體和局部組織的免疫反應、硬脊膜外腔的解剖特點、血管和淋巴系統(tǒng)結構等因素有關。呼吸運動和血管搏動可使椎管內(nèi)負壓差增大，這對炎癥通過血管或淋巴系統(tǒng)向硬脊膜外腔擴散具有“吸引”作用。而頭和軀干的伸曲活動所引起的脊髓和硬脊膜的移動性，則為膿腫上下擴散創(chuàng)造有利條件。后期由于膿液逐漸吸收，結締組織增生而最終形成肉芽組織。膿腫除直接機械性壓迫脊髓外，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆性損害。根據(jù)炎癥的病理形態(tài)，硬脊膜外膿腫可分為：1.急性型 全部為膿液。2.亞急性型 膿液與肉芽組織并存。3.慢性型 以炎性肉芽組織為主。臨床上以亞急性型和慢性型多見，急性型少見。
2、硬脊膜下膿腫：
硬脊膜下膿腫大多數(shù)由遠處的感染灶(如癤病)經(jīng)血行散播到硬脊膜下間隙，少數(shù)繼發(fā)于腰背部中線的先天性皮膚竇道(或藏毛竇)感染以及脊柱手術或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和靜脈藥物濫用則是誘發(fā)危險因素。
硬脊膜膿腫的癥狀
1、硬脊膜外膿腫：
大多數(shù)病例呈現(xiàn)急性進程，少數(shù)以炎性肉芽組織成為主要病理特點者，則可表現(xiàn)為亞急性或慢性進程。
(1)急性硬脊膜外膿腫 起病時有高熱、寒戰(zhàn)、全身倦怠、精神不振頭痛、血白細胞計數(shù)及中性粒細胞數(shù)增高全身感染征象，部分病例有腦膜刺激癥。早期患者感染病變部背部明顯疼痛，病變部位或附近棘突有壓痛和叩痛，局部皮膚可有輕度水腫，棘突旁組織有壓痛和叩痛由于病變部位神經(jīng)根受炎癥刺激而出現(xiàn)神經(jīng)根痛，因病變部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部膿腫可出現(xiàn)下肢疼痛早期出現(xiàn)尿潴留等。隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)下肢乏力，麻木錐體束征。脊髓癥狀出現(xiàn)后常在一至數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn)橫貫性損害表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓，感覺障礙合并明顯的括約肌功能障礙。
(2)亞急性硬膜外膿腫 臨床進程和急性相似，只是背痛較明顯且時間較長發(fā)病1～2周出現(xiàn)神經(jīng)根痛疼痛每因活動或腹壓增加如排便、咳嗽、噴嚏而加重，進一步發(fā)展出現(xiàn)脊髓功能損害癥狀。
(3)慢性硬脊膜外膿腫 病程較長，1.5～18個月不等，起病緩慢，有時有低熱癥狀時有起伏進而出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為痙攣性截癱、感覺和括約肌功能障礙。與椎管內(nèi)腫瘤常難以鑒別。
2、硬脊膜下膿腫：
常見表現(xiàn)有：發(fā)熱(>50%)，腰背痛或神經(jīng)根痛(85%)，運動障礙(82%)，感覺缺失(58%)，膀胱和直腸功能障礙(53%)。
與硬脊膜外膿腫很相似，硬脊膜下膿腫的發(fā)展可分為3個階段：第一階段：發(fā)熱伴或不伴有腰背痛或神經(jīng)根痛;第二階段：出現(xiàn)運動、感覺和括約肌功能障礙;第三階段：包括受損節(jié)段以下的肢體癱瘓和完全性感覺消失。癥狀持續(xù)時間1天～1年，但大多數(shù)病例的發(fā)展是在2～8周之間。硬脊膜下膿腫最多見于腰段，其次是胸段，再其次是頸段。
脊髓造影診斷硬脊膜下膿腫的準確率相當高，可是如果無梗阻則難以定位。然而，即使利用MRI，明確區(qū)分硬脊膜外和硬脊膜下膿腫也是非常困難的。若伴有椎體骨髓炎或椎間盤間隙的感染則提示是硬脊膜外膿腫。
二、檢查：
可行放射性核素掃描。
三、診斷：
根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關檢查，不難得出診斷。
硬脊膜膿腫的診斷
硬脊膜膿腫的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
血象檢查可見白細胞計數(shù)增加伴有核左移現(xiàn)象，血沉通常加快。腰椎穿刺腦脊液檢查可見淋巴細胞增多，蛋白增多，糖降低。但腦脊液中經(jīng)常找不到細菌。
碘葡酰胺椎管內(nèi)造影輔以CT掃描能顯示病變的大小和范圍。MRI通過在T1加權圖像上看到椎體和脊髓之間的等或增強信號可以顯示出病灶的部位和范圍。
硬脊膜膿腫的鑒別診斷
應與以下病癥相鑒別：
1.急性脊髓炎 常無原發(fā)化膿感染史，體檢無局限性棘突叩擊痛或壓痛腰背痛也不明顯一般在發(fā)病后3天內(nèi)病變節(jié)段以下肢體即完全癱瘓，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔沒有阻塞。
2.脊柱轉移癌 常可找到原發(fā)癌腫，如肺、乳腺、前列腺或消化道等腫瘤，X線片可見到“手風琴”樣椎體壓縮和破裂。
3.蛛網(wǎng)膜炎 一般起病緩慢，癥狀時輕時重感覺障礙分布常不規(guī)則，且不能以單節(jié)段損害來解釋其全部癥狀;椎管造影時碘油流動緩慢、分散，成不規(guī)則的點滴狀、條狀或片狀陰影碘油受阻端的邊緣不整齊。
4.椎管內(nèi)腫瘤 常無感染史，必要時可作椎管碘油造影或脊髓MRI檢查，手術探查亦可區(qū)別之。
5.脊柱結核 有肺結核或身體其他部位結核病史，腰背痛和低熱癥狀歷時較長，脊柱可有后突畸形，X線片可見骨質破壞和椎旁冷膿腫陰影等，CT和MRI也有助于鑒別診斷。
6.急腹癥和其他疾患(如肋間神經(jīng)痛等) 仔細詢問病史和檢查不難加以鑒別。
硬脊膜下膿腫應與下列疾病鑒別：
鑒別診斷包括急性橫貫性脊髓炎、椎體骨髓炎、硬脊膜外血腫以及椎管內(nèi)腫瘤。臨床上，區(qū)別硬脊膜外和硬脊膜下膿腫幾乎是不可能的。
硬脊膜膿腫的并發(fā)癥
可發(fā)生以下并發(fā)癥：
局部膿腫形成后對脊髓的壓迫可造成繼發(fā)的脊髓水腫和嚴重的、不可逆的神經(jīng)功能缺失。
硬脊膜膿腫的預防和治療方法
控制各部位的原發(fā)感染灶，防止其發(fā)展為硬脊膜膿腫。
硬脊膜膿腫的西醫(yī)治療
1、硬脊膜外膿腫：
硬脊膜外膿腫應作為神經(jīng)外科急診進行治療在脊髓發(fā)生不可逆損傷以前即應緊急手術減壓和排膿。臨床實踐表明，癱瘓時間在2h內(nèi)者，手術效果滿意，>36h則效果差，而完全癱瘓48h后再手術僅可能挽救病人生命。因此縮短癱瘓至手術的時間是提高硬脊膜外膿腫療效的關鍵。椎板切除要足夠和充分，清除膿液和肉芽組織，尤其是炎性肉芽組織常在硬膜外環(huán)形包繞壓迫脊髓，應盡量清除干凈，使硬脊膜恢復正常搏動，以達到徹底減壓和防止感染擴散的目的。膿液做細菌涂片進行厭氧菌、需氧菌、結核桿菌和真菌培養(yǎng)。
2、硬脊膜下膿腫
一旦明確診斷為硬脊膜下膿腫，應立即手術清除膿腫。椎板切除范圍應包括病灶全長、硬脊膜切開減壓。切開硬脊膜時應仔細保護好硬脊膜四周術野和蛛網(wǎng)膜下腔。小心切除膿腫，避免污染蛛網(wǎng)膜下腔。同時，術野需用含抗生素鹽水反復沖洗干凈，并放置外引流管數(shù)天，縫合肌層和皮膚。在膿液送培養(yǎng)和革蘭氏染色后，即可開始應用廣譜抗生素。而一旦培養(yǎng)結果出來，則馬上給予敏感抗生素。
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