繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎
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既往本病在臨床上不僅較為多見(jiàn)，且后果嚴(yán)重。自1977年在荷蘭的烏得勒支(Utrecht)召開(kāi)了以腰骶部蛛網(wǎng)膜炎為中心議題的國(guó)際會(huì)議，并在1978年的《Spine》雜志上報(bào)道了大量臨床與實(shí)驗(yàn)性研究后，近年來(lái)其已為各國(guó)學(xué)者所關(guān)注。20世紀(jì)70年代末作者在國(guó)內(nèi)亦提出這一問(wèn)題，并在骨科界引起各位同道們的重視。由于大家的重視，特別是近年來(lái)非離子碘造影劑的問(wèn)世和廣泛應(yīng)用(已取代了傳統(tǒng)的碘劑，包括碘油)，目前本病的發(fā)病率日益降低。
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繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
造成本病的原因較多，包括物理性因素、化學(xué)性因素、生物性因素以及其他許多不甚明了的原因，但在臨床上最為多見(jiàn)的具體原因有以下幾種：
1.脊髓造影 由于氣體造影不夠清晰和其對(duì)腦膜的刺激可引起劇烈頭痛，臨床上多選用化學(xué)類(lèi)造影劑，但無(wú)論是水溶性的還是油劑類(lèi)的，均可引起蛛網(wǎng)膜炎。Haughton曾在80只獼猴的實(shí)驗(yàn)中得出這一結(jié)論。因此，多年來(lái)學(xué)者們一直在尋找一種對(duì)機(jī)體無(wú)毒、無(wú)害而又可迅速排出人體的診斷性造影劑，但仍未達(dá)到目的。近年來(lái)，國(guó)外大力推薦Amipaque及Omnipaque等，這些非碘性水溶液的刺激性雖小，但超過(guò)一定濃度時(shí)，同樣可致炎性反應(yīng)。因此，對(duì)于需要造影的患者，必須權(quán)衡利弊，切忌濫用，以降低蛛網(wǎng)膜炎的發(fā)病率。特別是在MRI技術(shù)已廣泛應(yīng)用的今天，除非十分必要，一般可以放棄使用這一傳統(tǒng)性診斷手段。
2.脊柱損傷 隨著工、農(nóng)業(yè)的發(fā)展以及交通運(yùn)輸工具的現(xiàn)代化和普及化，尤其是高速公路的高速發(fā)展，脊柱損傷勢(shì)必相應(yīng)地增多。在發(fā)達(dá)的資本主義國(guó)家，平均每10萬(wàn)居民中約有60人屬于以脊髓傷為主的癱瘓病例，一般脊柱傷的病例數(shù)更數(shù)倍于此。加上腰椎穿刺(包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯等)和脊柱手術(shù)的普及，均構(gòu)成椎管的損傷因素。此外，軟脊膜和硬膜的破裂、出血，甚至最輕微的損傷，也可以造成蛛網(wǎng)膜炎。對(duì)脊柱損傷病例，應(yīng)盡量利用精確的X線(xiàn)技術(shù)或是CT、MRI檢查等輔助診斷，以求盡可能地減少椎管內(nèi)造影。
3.壓迫因素 主要指椎間盤(pán)脫出和椎管狹窄。長(zhǎng)期受壓的神經(jīng)根和脊髓局部可因血液循環(huán)和神經(jīng)組織營(yíng)養(yǎng)障礙而發(fā)生水腫、纖維素滲出和粘連形成，尤其是根管處的蛛網(wǎng)膜最易發(fā)生粘連。所以，對(duì)病程長(zhǎng)的這類(lèi)病例，應(yīng)該注意有無(wú)蛛網(wǎng)膜炎的并存。在有根據(jù)的情況下，可在減壓術(shù)的同時(shí)切開(kāi)蛛網(wǎng)膜下隙進(jìn)行松解。
4.椎管或鄰近部位的感染 椎管附近的炎性病變均較廣泛和嚴(yán)重，預(yù)后差，但極為少見(jiàn)。因此，凡疑有椎管內(nèi)感染者，尤其在脊柱手術(shù)后，必須早期大劑量地使用廣譜抗生素。另一方面，亦應(yīng)注意亞急性或低度感染所引起的炎癥，應(yīng)及早處理。
(二)發(fā)病機(jī)制
蛛網(wǎng)膜系由膠質(zhì)、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維所組成的一層薄膜，緊貼于硬膜內(nèi)側(cè)，兩者之間構(gòu)成狹窄的硬膜下腔。蛛網(wǎng)膜形成許多小梁，連于脊髓外層的軟膜之上。這些小梁間的孔隙連接而形成有腦脊液流通的、寬暢的蛛網(wǎng)膜下隙。蛛網(wǎng)膜屬于漿膜類(lèi)組織，當(dāng)遇到各種機(jī)械、物理、化學(xué)和細(xì)菌等刺激因素時(shí)，即出現(xiàn)與漿膜組織類(lèi)同的炎性反應(yīng)與修復(fù)過(guò)程，從而形成蛛網(wǎng)膜炎。
蛛網(wǎng)膜炎不同分期的病理特點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜本身缺乏血供，在初期，當(dāng)因各種刺激引起蛛網(wǎng)膜下隙炎癥時(shí)，病變最早起源于血管豐富的軟脊膜，并隨著纖維素的滲出及軟脊膜上的水腫、充血等一系列病理生理改變而發(fā)展成以蛛網(wǎng)膜粘連為中心的病理過(guò)程，最后導(dǎo)致神經(jīng)受累，并失去功能。一般可將此過(guò)程分為以下四期：
1.初期 初期又稱(chēng)軟脊膜炎期。本期病變主要表現(xiàn)為脊髓、神經(jīng)根或馬尾部外層的軟脊膜腫脹、充血，并有少許成纖維細(xì)胞增殖及纖維素析出、沉著。此期多屬可逆性，如處理得當(dāng)，可恢復(fù)正常。
2.中期 本期又稱(chēng)粘連性蛛網(wǎng)膜炎期，由于成纖維細(xì)胞的增殖加劇，纖維素沉著也增多，并形成薄膜狀，致使蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)組織之間出現(xiàn)粘連。
3.后期 本期是在前者基礎(chǔ)上，蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，甚至和硬膜之間有大量膠原纖維沉著。除膜狀粘連物外，間以條索狀束帶，并將蛛網(wǎng)膜下隙分隔成多囊狀，以致完全或大部閉塞。此時(shí)，神經(jīng)組織及硬膜則可因束帶的牽拉而變形。
4.晚期 本期為本病的終末階段，又稱(chēng)神經(jīng)變性期，由于束帶晚期所形成的瘢痕對(duì)脊髓或馬尾神經(jīng)根的包繞和牽拉，以及囊性物的直接壓迫而引起神經(jīng)組織缺氧，加之機(jī)械性壓迫及血供逐漸中斷，最后致使神經(jīng)組織呈現(xiàn)進(jìn)行性萎縮性致變。此期，各種療法，包括手術(shù)松解等措施均難以奏效，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。
本病雖有原發(fā)性與繼發(fā)性之分，但前者并不多見(jiàn)，僅占5%左右。實(shí)際上，此組病例也大多是由于尚未發(fā)現(xiàn)的其他原因所致。
繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的癥狀
1.病史 指既往曾有椎管內(nèi)造影、穿刺、麻醉、手術(shù)及外傷史者。同時(shí)也應(yīng)注意，長(zhǎng)期慢性椎管內(nèi)致壓性病變也是造成本病的常見(jiàn)因素。尤其應(yīng)注意椎管狹窄、椎間盤(pán)脫出及椎節(jié)不穩(wěn)等。
2.癥狀特點(diǎn)
(1)根性痛：為早期出現(xiàn)的癥狀，主要是粘連物對(duì)脊神經(jīng)根的牽拉所致。由于根袖部是蛛網(wǎng)膜炎最早出現(xiàn)的部位，因此根性痛也最早表現(xiàn)出來(lái)。
(2)感覺(jué)障礙：多與根性痛同時(shí)或稍晚出現(xiàn)，包括感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)遲鈍及麻木等，少有感覺(jué)完全喪失者。
(3)運(yùn)動(dòng)障礙：主要為肌力減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)者。
(4)其他：包括反射減弱、肌肉萎縮及步態(tài)不穩(wěn)等，均可在體檢中發(fā)現(xiàn)。
本病的診斷主要依據(jù)下述內(nèi)容。
1.病史 指既往曾有椎管內(nèi)造影、穿刺、麻醉、手術(shù)及外傷史者。同時(shí)也應(yīng)注意，長(zhǎng)期慢性椎管內(nèi)致壓性病變也是造成本病的常見(jiàn)因素。尤其應(yīng)注意椎管狹窄、椎間盤(pán)脫出及椎節(jié)不穩(wěn)等。
2.癥狀特點(diǎn)
(1)根性痛：為早期出現(xiàn)的癥狀，主要是粘連物對(duì)脊神經(jīng)根的牽拉所致。由于根袖部是蛛網(wǎng)膜炎最早出現(xiàn)的部位，因此根性痛也最早表現(xiàn)出來(lái)。
(2)感覺(jué)障礙：多與根性痛同時(shí)或稍晚出現(xiàn)，包括蟻?zhàn)吒?、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)遲鈍及麻木等，少有感覺(jué)完全喪失者。
(3)運(yùn)動(dòng)障礙：主要為肌力減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)者。
(4)其他：包括反射減弱、肌肉萎縮及步態(tài)不穩(wěn)等，均可在體檢中發(fā)現(xiàn)。
3.X線(xiàn)檢查 一般平片多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但既往曾行碘油造影者，在X線(xiàn)平片上可有燭淚狀或囊性陰影出現(xiàn);有此征者，基本可以確診。但對(duì)既往未行碘油造影者，不宜強(qiáng)調(diào)脊髓造影來(lái)確診。
4.MRI檢查 蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的粘連性束帶可于MRI橫斷面掃描影像上顯示出一條較淡的陰影，尤其對(duì)病程較長(zhǎng)者，其有助于診斷。
5.腰椎穿刺 初壓多較低，腦脊液多略帶黃色或呈正常色澤，蛋白定量多增高，并伴有淋巴細(xì)胞增多。Quckenstedt試驗(yàn)可呈現(xiàn)部分或完全性阻塞。
6.術(shù)中硬膜囊切開(kāi)探查判定 根據(jù)以上檢查，大多數(shù)病例均可診斷，對(duì)少數(shù)仍診斷不清而又無(wú)MRI檢查條件，或影像欠清晰、無(wú)法作出判斷者，可選擇刺激性較小的造影劑進(jìn)行造影檢查。但該病例如因原發(fā)病需行手術(shù)，或具有手術(shù)探查適應(yīng)證，亦可在手術(shù)中切開(kāi)硬膜，在蛛網(wǎng)膜外觀(guān)察并確定診斷。
術(shù)中硬膜囊切開(kāi)探查指征：
(1)硬膜有明顯的纖維性變甚至攣縮者。
(2)椎板雖已廣泛切除減壓，脊髓搏動(dòng)仍未恢復(fù)者。
(3)將硬膜外粘連松解后，硬膜囊仍變形者。
(4)有碘油存留擬行放出者。
(5)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下隙穿刺證明有梗阻或抽出的腦脊液呈淡黃色、有局部凹陷者。
(6)切開(kāi)硬膜時(shí)，如發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜混濁、增厚，并已形成粘連，或已與硬膜直接融合，則即切開(kāi)蛛網(wǎng)膜行松解術(shù)。
繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的診斷
繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的檢查化驗(yàn)
腰椎穿刺：初壓多較低，腦脊液多略帶黃色或呈正常色澤，蛋白定量多增高，并伴有淋巴細(xì)胞增多。Quckenstedt試驗(yàn)可呈現(xiàn)部分或完全性阻塞。
1.X線(xiàn)檢查 一般平片多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但既往曾行碘油造影者，在X線(xiàn)平片上可有燭淚狀或囊性陰影出現(xiàn);有此征者，基本可以確診。但對(duì)既往未行碘油造影者，不宜強(qiáng)調(diào)脊髓造影來(lái)確診。
2.MRI檢查 蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的粘連性束帶可于MRI橫斷面掃描影像上顯示出一條較淡的陰影，尤其對(duì)病程較長(zhǎng)者，其有助于診斷。
繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的鑒別診斷
需與繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎相鑒別的疾患較多，除引起本病的原發(fā)性疾患(因其治療原則一致，術(shù)前不一定需要鑒別)外，尚應(yīng)與脊髓腫瘤等相鑒別。
繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的并發(fā)癥
嚴(yán)重者可并發(fā)痙攣性癱瘓。
繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎的治療仍以保守療法為主當(dāng)保守療法無(wú)效或原發(fā)病需手術(shù)時(shí)，則應(yīng)同時(shí)施術(shù)處理。
1.非手術(shù)療法
(1)藥物療法：可選用緩解、軟化或消除粘連物的藥物，如胎盤(pán)組織液、α糜蛋白酶、胰蛋白酶等。
(2)椎管內(nèi)氧氣注入療法：對(duì)某些病例，包括早期和中期病例，檢查后證明無(wú)其他并發(fā)癥時(shí)，可在通過(guò)腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查與Quckenstedt試驗(yàn)的同時(shí)向椎管內(nèi)推注消毒的氧氣40～60ml，亦有一定療效，尤其是對(duì)下腰椎椎管術(shù)后粘連者更為適用。其不僅可緩解疼痛、肢體痙攣等癥狀，亦有可能通過(guò)推氣后在椎管內(nèi)形成的暫時(shí)性高壓而將較薄、細(xì)的粘連帶沖斷;但對(duì)粘連帶較粗者則無(wú)效，仍需手術(shù)切斷。
(3)對(duì)癥處理：主要采用解痙止痛類(lèi)藥物及其他對(duì)癥藥物等。
(4)中草藥療法：除局部外敷類(lèi)藥物外，尚可選用內(nèi)服藥物以緩解根性痛及其他癥狀。
2.手術(shù)療法 對(duì)非手術(shù)療法無(wú)效，且癥狀較重、影響日常生活者，則需行手術(shù)治療。其優(yōu)點(diǎn)是：
(1)緩解或消除壓力：可以及早減輕與緩解粘連物對(duì)脊髓、脊神經(jīng)根和其血管的牽拉與壓迫。
(2)改善血供：由于對(duì)血管的松解，改善了脊髓與神經(jīng)根的血供，又促使脊膜本身的恢復(fù)。此不僅有利于神經(jīng)功能的改善，也相應(yīng)地阻斷了本病的惡性循環(huán)，加上某些藥物的應(yīng)用，有可能減少粘連的再形成或使其不再形成，從而獲得治療效果。
(3)根性減壓：對(duì)使患者最感痛苦的根性痛和肢體痙攣(多為下肢)的緩解尤為明顯，即便是取得部分療效，也深受患者歡迎。
根據(jù)以上認(rèn)識(shí)，作者主張對(duì)使患者感到痛苦的蛛網(wǎng)膜炎，盡可能施行徹底的松解術(shù)，尤其是中期和后期。初期因病變輕，經(jīng)保守治療大多可停止發(fā)展或消退而勿需手術(shù)。晚期則由于神經(jīng)組織已變性，手術(shù)不僅無(wú)效，反而有可能加重病情，不宜施術(shù)。
(二)預(yù)后
1.有明確原因所致者，如病因能及早消除，預(yù)后一般較好。
2.炎癥性原因所致者預(yù)后欠佳，尤其是化膿性感染所致者。
3.已進(jìn)入后期的病例，多因全椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下隙廣泛粘連所引起的截癱及各種并發(fā)癥而死亡。
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