老年人尿路感染
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無論是女性還是男性，進(jìn)入老年期后，患尿路感染的機(jī)會均會增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70歲以上尿路感染發(fā)病率高達(dá)33.3%，80歲以上的老人可高達(dá)50%。老年人一旦患有尿路感染，往往纏綿不去，不易治愈，嚴(yán)重者還可引起腎功能衰竭、尿毒癥等嚴(yán)重后果。
目錄 |
老年人尿路感染的病因
自身免疫能力減退
1、全身因素
防御功能逐漸衰弱：正常人的尿路對外來細(xì)菌等的入侵有較好的防御能力。尿液流出可把病菌;中出體外：尿液中一些高濃度物質(zhì)如尿素，以及尿路中的酸性環(huán)境等均有抑制細(xì)菌生長的功能。對于老年人來說，尿路的防御機(jī)制發(fā)生了變化：
①隨著年齡增大，膀胱收縮無力，排尿反射逐漸減弱，排尿后膀胱內(nèi)仍有較多尿液，甚至出現(xiàn)尿潴留。
②60歲以上的男性常伴有前列腺增生或肥大，老年女性易得膀胱頸梗阻，加之老年人易患尿路結(jié)石等病，這些均可導(dǎo)致排尿不暢，有時(shí)還需要導(dǎo)尿，由此增加尿路感染的機(jī)會。有人統(tǒng)計(jì)，青年人導(dǎo)一次尿感染率只有1%，而老年人導(dǎo)一次尿可高達(dá)5%—10%。
③老年人的腎臟和泌尿道發(fā)生退行性病變，局部粘膜抵抗力低下。
④老年人免疫功能下降，對各種細(xì)菌的抵抗力也隨之下降。由于上述變化，老年人患了尿路感染，就不易治愈或反復(fù)發(fā)作。
2.急性發(fā)作治療不徹底
老年人由于抵抗力較弱，需要有足量敏感的抗生素來治療。但不少老年患者常常由于醫(yī)療費(fèi)用、就診不方便等因素，而不能完成全療程，或不能按醫(yī)生要求到醫(yī)院隨訪，以致造成治療不徹底。
誘發(fā)因素增多
1、全身因素
老年人常患有糖尿病，慢性腎功能不全，腦血管意外、骨折、腫瘤、外傷以及其他慢性疾病，經(jīng)常長期臥床及使用激素和免疫抑制劑等，都可以使尿路感染的機(jī)會增多。
2、局部因素
老年患者因?yàn)?a href="/w/%E5%89%8D%E5%88%97%E8%85%BA" title="前列腺">前列腺疾病、膀胱腫瘤、泌尿系結(jié)石、膀胱頸硬化以及女性子宮脫垂等因素均使膀胱輸尿管排出不暢，尿反流增加，加上排尿功能紊亂而易泌尿系感染。細(xì)菌在引流不暢的的膀胱尿液中增殖極快，其中慢性細(xì)菌性前列腺炎為老年黏性復(fù)發(fā)性泌尿系感染的最常見原因。
3、醫(yī)源性因素
老年人因?yàn)榍傲邢僭錾?，腦血管意外及泌尿系腫瘤等疾病需要進(jìn)行多種尿道操作，如導(dǎo)尿、尿道手術(shù)、膀胱鏡檢查，尤其是留置導(dǎo)尿管和膀胱造瘺術(shù)后更容易造成局部損傷和病菌的侵入，使老年人醫(yī)院內(nèi)獲得性泌尿系感染的機(jī)率明顯增高，老年人其他系統(tǒng)感染因長期相對大劑量的使用廣譜抗生素使部分患者可發(fā)生泌尿系的霉菌感染。
常見致病菌各有不同
泌尿系感染多是由需氧菌所引起，厭氧菌僅出現(xiàn)無直腸膀胱瘺或其他泌尿道和腸道異常溝通的病人。年輕人特別是女性的泌尿系感染的最常見的致病菌為大腸桿菌、老年人泌尿系感染大腸桿菌所占的比例明顯。而變形桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、腸球菌以及其他革蘭陽性菌、霉菌、衣原體的感染率也逐漸增高，這是由于老年人的泌尿系感染多為慢性、反復(fù)發(fā)作及院內(nèi)或社區(qū)內(nèi)獲得性感染所致，由于抗生素的廣泛使用，耐藥菌所致的尿路感染也在不斷增多。
老年人尿路感染的癥狀
以非特導(dǎo)性腎盂腎炎、膀胱炎、增生性前列腺炎較多。癥狀有腰痛、尿急、尿頻、發(fā)熱。急性期高熱伴寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高，早期常因尿路癥狀不明顯而誤診。慢性期可出現(xiàn)疲倦、背痛、貧血、高血壓、膿尿、蛋白尿。隨個(gè)體表現(xiàn)不同，但逐步進(jìn)展均可影響腎功能。膀胱炎除膀胱刺激癥狀，老年人多見血尿。
(一)尿道刺激癥狀不典型
除急性下泌尿系感染患者外，老年人泌尿系感染患者大多數(shù)沒有單行的尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激癥狀，所以僅憑泌尿道刺激癥狀很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人尿道感染。無泌尿系感染的老年人也可出現(xiàn)尿頻、尿失禁等癥狀，而診斷為泌尿系感染的老年患者中只有約1/3左右有較典型的急性尿道刺激癥狀。
(二)無癥狀除和非特異性癥狀增多
無癥狀是指沒有排尿困難、尿頻、尿痛、新近尿失禁、發(fā)燒等癥狀，血液檢查白細(xì)胞升高也不明顯，但尿液標(biāo)本有105/ml的菌落。這一方面是由于老年人機(jī)體免疫能力低下，對感染的反應(yīng)差，另一方面多是由于老年人經(jīng)常存在多種疾病，其他疾病的癥狀可能會掩蓋泌尿系感染的全身及局部癥狀。
(三)反復(fù)發(fā)作膿、菌尿檢出率低
老年人由于泌尿道的局部及全身的免疫能力減退，老年男性存在不同成為的排尿不暢，這些都使老年人的泌尿系感染多有反復(fù)發(fā)作。膿尿有助于尿路感染的診斷，但由于易致白細(xì)胞解體的低滲尿和分解尿素成為氨的變形桿菌和葡萄球菌所致泌尿系感染在老年人多見，使膿尿、菌尿檢查率低。尿液中的細(xì)菌能將硝酸鹽轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，測定尿中的亞硝酸鹽可提供一種快速的半定量細(xì)菌檢測方法。該實(shí)驗(yàn)具有很高的敏感性和特異性，缺點(diǎn)是無法確定細(xì)菌的種類。
老年人尿路感染的檢查化驗(yàn)
老年人由于泌尿道炎性細(xì)胞非特異性滲出增多，使得判斷標(biāo)準(zhǔn)也不相同，年輕人尿沉渣白細(xì)胞>4個(gè)/高倍視野即有病理意義，而老年人則要求>20個(gè)/高倍視野才有病理意義。老年男性中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥103/ml，而對于女性以<104/ml為確定真性菌尿的界限，較以往沿用的>105/ml的標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格.
老年人尿路感染的診斷
結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史及相關(guān)檢查，診斷一般不難。主要基于病史和尿液化驗(yàn)結(jié)果。但老年人的尿液化驗(yàn)結(jié)果往往和癥狀不一致，綜合分析判斷才能不至于誤診漏診，對于反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染則要查明有無原發(fā)疾病的存在。
老年人尿路感染的鑒別診斷
1.發(fā)熱性疾病 當(dāng)急性尿感以發(fā)熱等全身感染癥狀較突出，而尿路局部癥狀不明顯時(shí)，易與發(fā)熱性疾病混淆，如流感、瘧疾、敗血癥、傷寒等，約占誤診病例的40%。但如能詳細(xì)詢問病史，注意尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。
2.腹部器官炎癥 有些病例可無尿感的局部癥狀，而表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等，通過詳細(xì)詢問病史，及時(shí)作尿常規(guī)和尿細(xì)菌學(xué)檢查，則可鑒別。
3.尿道綜合征：又稱無菌性尿頻、排尿不適綜合征。Stamm等指出，在有下尿路癥狀群的婦女，即有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛者，可分為兩組。約70%的患者有膿尿和細(xì)菌尿(可僅為100/ml)，乃是真正的尿感患者;而另約30%的患者，則不是真正的尿感。尿道綜合征是指僅有尿頻、排尿不適的癥狀，而無細(xì)菌尿的患者。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，尿道綜合征在臨床上很常見，常被基層醫(yī)生誤診為尿感，而長期服用抗菌藥物。尿道綜合征患者，在確實(shí)排除尿路的結(jié)核菌、真菌和厭氧菌感染后，下一步就應(yīng)確定有無尿路衣原體感染的可能。唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細(xì)胞，在服用四環(huán)素7～10天后，癥狀會消失，其診斷不難。如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷為非微生物引起的尿道綜合征，多見于中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現(xiàn)更為突出，常有長期使用抗生素而無效病史。其病因尚不明了，有人認(rèn)為可能與尿路局部刺激或過敏有關(guān)，如外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑等;亦有人認(rèn)為可能是尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào);還有人認(rèn)為某些下尿路的非感染性非特異性炎癥疾病也可引起。唯據(jù)我們的有限經(jīng)驗(yàn)，這些患者中大部分是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起，他們多有明顯的心理因素，當(dāng)注意力分散時(shí)，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用地西泮有一定療效。
4.腎結(jié)核：有些尿感以血尿為主要表現(xiàn)，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結(jié)核。但腎結(jié)核膀胱刺激征每更突出;晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)可陽性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性;尿沉渣可找到抗酸桿菌;靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征;部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶以及抗結(jié)核治療有效等可資鑒別。但要注意，腎結(jié)核?？膳c普通尿感并存。因此，如患者經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿頻、排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核存在的可能性，宜作相應(yīng)檢查。
5.慢性腎小球腎炎：如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若>3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主。此外，尿培養(yǎng)、長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎小球腎炎繼發(fā)泌尿道感染時(shí)，鑒別困難，此時(shí)可詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床特點(diǎn)加以分析。
6.前列腺炎：50歲以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置導(dǎo)尿管、接受膀胱鏡檢等情形時(shí)易患此病。常表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿液檢查有膿細(xì)胞，與急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、發(fā)熱、血白細(xì)胞總數(shù)升高外，可有腰骶部和會陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩獲得前列腺液進(jìn)行檢查，可見白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HP，前列腺B超有助于鑒別診斷。
7.小管間質(zhì)性腎炎：各種小管間質(zhì)性腎炎，如反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(藥物相關(guān)的急性小管間質(zhì)性腎炎)、非甾體類抗炎藥物相關(guān)腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬于無菌性膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。由血行感染引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，近來有增多趨勢，我科每年診治10余例由吸毒相關(guān)性系統(tǒng)感染所引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎。
8.高鈣尿癥：高鈣尿癥可引起尿頻、尿急、尿痛，但一般無膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿ca/Cr比值及24h尿鈣增高。
老年人尿路感染的并發(fā)癥
老年腎臟功能隨增齡而減退，一旦發(fā)生尿路感染將進(jìn)一步加重腎臟損害導(dǎo)致或加速腎功能衰竭，這也是一部分老年多臟器功能衰竭的首發(fā)疾病。一些老年患者的腎功能不全往往是由于腎孟腎炎或泌尿系結(jié)石誘發(fā)的感染，一旦感染得到有效的控制腎臟功能仍可一定程度恢復(fù)，表現(xiàn)為可逆性的尿毒癥。老年人尿路感染并發(fā)尿源性敗血癥較為常見且嚴(yán)重，也可導(dǎo)致腎周膿腫，應(yīng)及早診斷，選用適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素靜脈給藥積極處理老年性敗血癥。一些老年人尿路感染可出現(xiàn)循環(huán)衰竭和意識不清，也應(yīng)引起高度重視。
老年人腎臟、循環(huán)、呼吸、消化等重要臟器的代償功能明顯減低，當(dāng)老年人發(fā)生感染時(shí)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥及合并癥的出現(xiàn)，如誘發(fā)多臟器功能衰竭。所以泌尿系感染對老年人的威脅較年輕人要嚴(yán)重得多，死亡率較高。
老年人尿路感染的預(yù)防
積極參加鍛煉，能有效地防治疾病，增強(qiáng)體質(zhì)，延緩衰老。要做到動靜結(jié)合，勞逸適度，可以參加各種適量的肢體鍛煉，如太極拳、木蘭拳、有氧體操等，亦可以參加書法、美術(shù)、棋藝等活動。
洗澡應(yīng)采取淋浴，或每晚堅(jiān)持清洗會陰部，必要時(shí)用一些高錳酸鉀清洗或坐浴(高錳酸鉀俗稱PP粉，其量的多少可根據(jù)盆內(nèi)水的顏色變成粉紅色為準(zhǔn))。每天更換內(nèi)褲。
老年女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素減少，容易引起尿路粘膜變薄，以及陰道PH值升高，局部抵抗力下降：而輸尿管等平滑肌張力下降又可引起排尿不暢等。故可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行雌激素替代療法，對預(yù)防尿路感染有一定的幫助。
老年人尿路感染的中醫(yī)治療
實(shí)證：常用的中草藥有茵陳，車前草，滑石，馬齒莧，大青葉，竹葉，澤瀉。
虛證：若屬腎虛證的話，可選用補(bǔ)腎縮尿作用的枸杞子，女貞子，桑椹子，益智仁，山萸肉，鹿角膠，鹿茸，冬蟲夏草等。若屬脾虛證的話，可選用健脾益氣作用的黃芪，黨參，太子參，紅棗，山藥，茯苓，米仁，白術(shù)等。
(2)治尿痛藥膳中常用的中草藥。
實(shí)證：宜選用清熱利濕通淋作用的車前草，瞿麥，木通，海金砂，金錢草，馬齒莧，白茅根，澤瀉，滑石等。
虛證：宜選用益腎健脾作用的桑椹子，枸杞子，女貞子，鹿角膠，龜板，山藥，黨參，黃芪，白術(shù)，茯苓等。
(3)治尿失禁藥膳中常用的中草藥。
實(shí)證：宜選用清熱利濕通淋作用的車前草，瞿麥，扁豆，白茅根，石葦，金錢草等。
虛證：宜選用益腎健脾的桑椹子，狗脊，山萸肉，杞子，黨參，黃芪，白術(shù)，山藥，茯苓等。
老年人尿路感染的西醫(yī)治療
(一)控制原發(fā)病，去除誘因
老年人泌尿系感染原因復(fù)雜，耐藥菌多，條件致病菌多，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)積極控制原發(fā)病，去除誘發(fā)因素特別是老年男性的尿路梗阻。老年男性前列腺肥大應(yīng)積極處理。老年女性患者局部使用雌激素可以恢復(fù)絕經(jīng)前的下尿道生理狀態(tài)，陰道pH值和菌群關(guān)系，另外也應(yīng)盡量減少老年人診療時(shí)泌尿道內(nèi)操作，如采用套尿管代替留置導(dǎo)尿，注意局部清潔，經(jīng)常更換導(dǎo)尿管、床墊等。
(二)合理使用抗生素
老年人有不同程度的腎臟功能減退，在使用抗生素時(shí)應(yīng)盡量避免對腎臟有毒性的藥物。在治療過程中檢測腎功能，尤其是在長期使用時(shí)應(yīng)根據(jù)腎臟功能來調(diào)整劑量，既要避免蓄積中毒又要達(dá)到治療目的。抗生素的選用應(yīng)盡可能根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物，強(qiáng)調(diào)短程、高效控制感染。對有發(fā)熱者應(yīng)靜脈給藥，盡力爭取早期控制感染，而對那些慢性反復(fù)發(fā)作的感染則可在控制急性發(fā)作后長期小劑量交替、間歇使用抗生素以鞏固療效，如諾氟沙星0.2g，3/d，連用5-7d后可減為0.2g為，每晚睡前服用1次，也可每周連服3晚，10-14/后更換藥物，連用3-6個(gè)月，對于有多次尿路感染發(fā)作史及術(shù)后發(fā)生尿路感染有高度危險(xiǎn)時(shí)，在尿道操作前應(yīng)預(yù)防用藥。
(三)抗菌治療主要包括以下三個(gè)面
1、選擇敏感的抗生素治療，最好先作細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)出現(xiàn)排尿不適，疑有尿路感染發(fā)作時(shí)，應(yīng)先保留尿標(biāo)本(作細(xì)菌培養(yǎng)用)后再服藥，如先擅自服藥再留尿標(biāo)本，則細(xì)菌受抑不易生長，容易造成“假陰性”。
2、治療時(shí)間要足夠。一般治療尿路感染的時(shí)間為10-14天。當(dāng)病情反復(fù)發(fā)作，或病情較重時(shí)，抗菌治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。一般在癥狀消失、尿中白細(xì)胞正常、尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性5-7天后停藥。少數(shù)情況下，經(jīng)2-4星期的治療仍不足以緩解癥狀時(shí)，可采用長程抗菌療法。
3、要堅(jiān)持停藥后的隨訪?；颊咴谕Ｋ幒蟮牡?、2、4、6星期，復(fù)查尿白細(xì)胞和尿細(xì)菌培養(yǎng)。如多次結(jié)果均為陰性，可以認(rèn)為該病已經(jīng)治愈。如果再次有尿白細(xì)胞增多和尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則應(yīng)重新給予抗菌治療。如反復(fù)發(fā)作，可采用長程抑菌療法。其目的不是完全殺滅細(xì)菌，而是抑制細(xì)菌生長，使尿中細(xì)菌數(shù)控制在較低水平而不會引起復(fù)發(fā)。
(四)適當(dāng)調(diào)節(jié)尿液酸度
老年人腎臟功能減退不僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率減低，腎小管的泌酸功能也減退，使得尿液hH值上升，不利于抑制細(xì)菌生長，可以適當(dāng)使用藥物降低尿液的pH值，發(fā)揮酸性尿的抗菌作用，對于在酸性環(huán)境下才能發(fā)揮最大抗菌效能的抗生素也可增加抗生素的藥效。
老年人尿路感染的護(hù)理
操作方法：①兩手掌相疊，以指掌面施摩脘腹，順時(shí)針向升摩輕柔，降摩穩(wěn)實(shí)，沿結(jié)腸方向揉摩5-10分鐘。②兩手掌相疊，以掌心按壓于腹部并隨呼吸起伏而輕重交替5-10次。③兩手平掌，以小魚際側(cè)斜擦肚腹兩側(cè)，分別由兩旁向中下方斜向緩和推擦，自上而下慢慢移動：牽門→神闕，氣仲→關(guān)元。3-5遍，以下焦，改善和促進(jìn)胃腸道功能，增進(jìn)泌尿生殖系統(tǒng)功能，能改善膀胱固攝尿液的作用。
(2)揉按腰臀，斜擦腎俞
操作方法：①兩手張開，以拇指按揉或兩手虛掌，以食指指間關(guān)節(jié)突起，按揉腰脊兩旁腧穴：脾俞、腎俞、大腸俞各5-10次，以酸脹為度。②兩手以虛掌拍擊，虛拳捶擊兩側(cè)腰脊、腰骶：命門→腰陰關(guān)→八寥3-5遍。③兩手以魚際、掌根推擦兩側(cè)腰臀、腰骶、脾俞→八寥10-15次。以溫?zé)釣槎取?/p>
功效：固腎健腰，溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)腎固精，對男女泌尿系疾病有防治作用。
(3)搓膝蓋，擦足底
操作方法：①兩手以指掌相對搓摩膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，左右交替，各2-3分鐘，以溫?zé)釣槎?。②足部擱于對側(cè)大腿，一手握住足趾部，一手以小魚際側(cè)推擦足底，左右交替各3-5分鐘，以溫?zé)釣槎取?/p>
功效：被元益腎，溫經(jīng)通絡(luò)。
辨證加減：若尿痛甚者，可加揉氣海、關(guān)元等穴，每穴2-3分鐘，以酸脹為度，并擦摩少腹5分鐘，以透熱為度。若尿頻者：除按以上三步操作外，還可加揉足三里，血海穴，每穴2-3分鐘。以酸脹為度。
老年人尿路感染吃什么好？
在飲食上可以多吃利尿性食物，如西瓜、葡萄、菠蘿、芹菜、梨等。此外田螺、玉米、綠豆、蔥白可幫助緩解尿頻、尿急、尿痛等癥狀。還有膀胱炎的患者需要多飲水，保持每日至少 1500 毫升以上的排尿量。
在飲食上要忌食酸辣刺激性食物，如烈酒、辣椒、原醋、酸味水果等。此外咖啡因能導(dǎo)致膀胱頸收縮而使膀胱產(chǎn)生痙攣性疼痛，故應(yīng)少喝咖啡。還有要避免食用柑橘，因?yàn)楦涕倏蓪?dǎo)致堿性尿的產(chǎn)生，有利于細(xì)菌的生長。
在服藥期間是嚴(yán)禁酒、辣椒、雞、魚、牛肉、蝦、海鮮咸菜、佐料只能用鹽、醋、味精(其它調(diào)料不要用)如果患者飲食控制不好會延長治療時(shí)間。
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