肺毛霉病
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肺毛霉病(puhmonary mucormycosis)是由毛霉菌目致病菌引起的肺感染性疾病。雖然少見，但發(fā)展迅速，死亡率高。臨床上以毛霉菌和根霉菌較為常見，前者主要侵犯肺，后者多累及到鼻竇、眼、腦及消化道，并可血行播散到全身。肺毛霉菌病可為原發(fā)感染，也可繼發(fā)于鼻竇病變或毛霉菌敗血癥。
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肺毛霉病的病因
(一)發(fā)病原因
能引起肺毛霉病的真菌屬于接合菌亞門，毛霉綱，毛霉目，毛霉科，偶由毛霉目中的其他科，如被孢霉科、小克銀漢霉科、科克霉科、瓶霉科等引起。其中毛霉科中的根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬是引起肺毛霉病的最常見的3類真菌;而3類中又以根霉屬所致的最為常見，特別是少根根霉和米根霉。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常人體中，人的血漿有抑制根霉菌屬的生長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞有殺傷霉菌菌絲的作用。當(dāng)機(jī)體防御機(jī)制被破壞或削弱，病原菌可入侵體內(nèi)。呼吸道是主要感染途徑，也可以通過皮膚和腸道感染。糖尿病酸中毒，血液病、淋巴瘤、骨髓增生不良、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療是毛霉菌感染的誘因，其中白細(xì)胞嚴(yán)重減少和糖尿病是很重要的誘因。
病原菌從鼻黏膜及黏膜下組織處生長(zhǎng)繁殖，很快破壞組織引起鼻竇炎，眼球周圍組織炎，也可直接侵入腦和腦膜，或肺。侵入肺臟的孢子可穿過支氣管壁進(jìn)入肺組織和血管，在組織內(nèi)迅速生長(zhǎng)。小動(dòng)脈血管栓塞和肺實(shí)質(zhì)的急性化膿性炎癥，大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，組織壞死。菌絲侵入血管，引起栓塞，不但加速感染的播散，也引起組織梗死。病理改變主要表現(xiàn)為血管栓塞和組織壞死。
肺毛霉病的癥狀
1.鼻腦毛霉病 急性、進(jìn)展快速而兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為面部疼痛、頭痛、嗜睡，嚴(yán)重者可致失明。體檢可見鼻內(nèi)有褐色、血性微黏稠的分泌物，感染側(cè)腭部有黑色焦痂。當(dāng)?shù)冖?、Ⅳ、Ⅵ?duì)腦神經(jīng)受累時(shí)，還可致瞳孔散大、固定、凸眼或上瞼下垂。在疾病進(jìn)展過程中，真菌容易侵犯大血管，在腦中引起梗死和壞死，伴腦軟化，患者常由嗜睡發(fā)展為昏迷，在7～10天內(nèi)死亡。本型病死率為80%～90%。
2.肺部毛霉病 因可由吸入空氣中的真菌孢子(3～6μm)或吸入感染的鼻旁竇內(nèi)的真菌孢子，或因較遠(yuǎn)病灶的血源播散所致。毛霉極易侵犯大小血管的彈性內(nèi)膜，引起血栓形成、出血及梗死。臨床表現(xiàn)為非特異性肺炎，可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血，胸部X線片及常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)診斷意義。此病在白血病及淋巴瘤患者中的發(fā)生率高于癌癥患者，原發(fā)性肺毛霉病在糖尿病患者中也可發(fā)生。預(yù)后較差，短則3天，長(zhǎng)則30天內(nèi)死亡。
3.播散性毛霉病 毛霉可廣泛地播散至腎、胃腸、心、腦，其中以肺部最常受累，且較難診斷。心臟受累者可在冠狀動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)厚壁的真菌形成栓塞。病原菌常從皮膚外傷處經(jīng)血流波及其他器官。
4.胃腸毛霉病 胃腸毛霉病被認(rèn)為是因攝入污染了真菌孢子的食物所致。原發(fā)性的多與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，尤其是兒童患者。嚴(yán)重的胃腸功能紊亂也是易患因素之一，如加西(Kwashierkor)病、阿米巴性結(jié)腸炎、傷寒等。臨床表現(xiàn)依受累部位及程度而定，如非特異性腹痛、非典型性胃潰瘍、腹瀉、嘔血和黑糞。
5.皮膚毛霉病 毛霉病中最輕的一種類型，可原發(fā)也可繼發(fā)于其他病灶(如血源接種)。皮損為進(jìn)行性增大的皮膚梗死性結(jié)節(jié)性紅斑，可達(dá)數(shù)厘米，有一繞以紅環(huán)狀邊緣的蒼白圈。可有壞死、焦痂形成、中心潰瘍和糜爛。組織病理見皮膚和脂肪組織的局部壞死。皮膚毛霉病常發(fā)生于燒傷或糖尿病患者，因而這些患者的死因常與合并其他感染如毛霉病有關(guān)。
診斷主要根據(jù)誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、支氣管或病灶分泌物、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)、肺組織活檢找到毛霉菌可作診斷。組織切片發(fā)現(xiàn)血管壁內(nèi)有短粗、分支而不分隔的毛霉菌絲存在最具診斷意義。
肺毛霉病的診斷
肺毛霉病的檢查化驗(yàn)
1.直接鏡檢 標(biāo)本來(lái)自上鼻甲刮片、鼻竇吸出物、痰液及活檢標(biāo)本等，用20%氫氧化鉀制成濕片直接鏡檢，可見典型的厚壁具折光性的菌絲，直徑6～15μm，亦可見膨大細(xì)胞及彎曲菌絲。孢囊梗直接由菌絲長(zhǎng)出，菌絲可分支，呈直角。
2.培養(yǎng) 將臨床標(biāo)本接種于不含放線菌酮的麥芽糖培養(yǎng)基、馬鈴薯培養(yǎng)基及普通沙氏培養(yǎng)基中，37℃或25℃培養(yǎng)，生長(zhǎng)較快，初起菌落表面呈棉花樣、白色，漸變?yōu)榛液稚蚱渌伾?a href="/w/%E6%AF%9B%E9%9C%89%E7%97%85" title="毛霉病">毛霉病發(fā)病兇險(xiǎn)，而毛霉又常污染痰及環(huán)境，故直接鏡檢往往較培養(yǎng)更有意義。
肺毛霉病的鑒別診斷
本病需與細(xì)菌性、病毒性、肺炎念珠菌或曲霉菌性肺部感染、肺膿腫、空洞型肺部腫瘤鑒別，有時(shí)臨床與X線影像很難鑒別，須反復(fù)行病原學(xué)鑒定。
肺毛霉病的并發(fā)癥
肺毛霉病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
肺毛霉病由于發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率很高。兩性霉素B及外科清創(chuàng)術(shù)，對(duì)并發(fā)疾病的治療，糾正電解質(zhì)紊亂，糾正酸中毒等有療效，病死率開始降低。兩性霉素B的劑量一般為每天1mg/kg體重，為減少腎臟合并癥，總量不應(yīng)超過3～4g。氟康唑400mg/d也獲較好療效。毛霉性腦膿腫采用兩性霉素B靜脈及心室內(nèi)注射，并外科抽膿等綜合療法獲得成功。
1.鼻腦毛霉病
(1)抗真菌藥物：
①兩性霉素B：是由結(jié)節(jié)鏈霉提取所得，對(duì)本病療效佳，靜脈滴注效果最好。先以1mg溶于5%葡萄糖液注射以測(cè)定其是否過敏，逐漸增加至每天1mg/kg。應(yīng)用更快遞增法，先用1mg測(cè)試劑量，數(shù)小時(shí)后即可用10～15mg，每12小時(shí)增加1次，直至患者病情穩(wěn)定或改善。再用同劑量隔天1次，每次靜脈注射宜持續(xù)6h以上，效果最佳。有主張局部灌洗療法以及眼和鼻部包敷療法(用1mg/ml濃度)。對(duì)鼻腦毛霉病所用的療程不明確，應(yīng)視患者臨床療效及感染清除情況而定。但應(yīng)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月或更長(zhǎng)，長(zhǎng)療程應(yīng)使總劑量達(dá)2.5～4.0g，過早停藥可復(fù)發(fā)。
②其他抗真菌藥物：
A.氟胞嘧啶(5-FC)：有報(bào)道本藥與利福平或四環(huán)素類或與兩性霉素B有協(xié)同作用，因此有人建議用5-FC再加低劑量?jī)尚悦顾谺治療，以減少兩性霉素B的毒性。
B.兩性霉素B脂質(zhì)體：可降低毒性，并增加兩性霉素B的防治效果。
(2)外科擴(kuò)創(chuàng)：盡量清除壞死組織。使兩性霉素B(兩性霉素B)容易到達(dá)病灶，有鼻旁竇炎時(shí)亦應(yīng)清洗引流，如有視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞、眼炎或眼球波及時(shí)應(yīng)摘除眼球。
(3)控制潛在疾?。杭m正糖尿病患者的酸中毒及脫水，但在應(yīng)用激素的免疫抑制患者、白血病或慢性腎病、免疫及代謝障礙的患者常不易治療。
2.肺毛霉病
藥物治療：兩性霉素B(兩性霉素B)治療肺毛霉病同鼻腦毛霉病。最近報(bào)道兩性霉素B加利福平600mg/d有效，因此兩藥合用對(duì)各種酵母及真菌有協(xié)同作用。
(二)預(yù)后
本病發(fā)展快，病情重，預(yù)后差，死亡率高達(dá)65%。
肺毛霉病的護(hù)理
本病病原為條件致病菌，對(duì)易感病人，應(yīng)及時(shí)治療全身疾病，提高機(jī)體抵抗力。若發(fā)生本病，除及時(shí)治療外，尚應(yīng)避免其他細(xì)菌的交叉感染。
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