鉤端螺旋體病的腎損害
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鉤端螺旋體病(leptospirosis)是由致病性鉤端螺旋體引起的急性全身性感染性疾病。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點(diǎn)。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭，常危及患者生命。
目錄 |
鉤端螺旋體病的腎損害的病因
(一)發(fā)病原因
菌體纖細(xì)，長短不一，一般為6～20um,寬0.1～0.2um，具有細(xì)密而規(guī)則的螺旋，菌體一端或兩端彎曲呈鉤狀，常為“c”、“s”等形狀。在暗視野顯微鏡下可見鉤體象一串發(fā)亮的微細(xì)珠粒，運(yùn)動活潑，可曲屈，前后移動或圍繞長軸作快速旋轉(zhuǎn)(見圖16～2)。電鏡下鉤體為圓柱狀結(jié)構(gòu)，最外層是鞘膜，由脂多糖和蛋白質(zhì)組成，其內(nèi)為胞壁，再內(nèi)為漿膜，在胞壁與漿膜之間有一根由兩條軸絲扭成的中軸，位于菌體一側(cè)。鉤體是以整個圓柱形菌體纏繞中軸而成，鉤體的胞壁成份與革蘭氏陰性桿菌相似。
鉤體革蘭染色為陰性，不易被堿性染料著色，常用鍍銀染色法，把菌法染成褐色，但因銀粒堆積，其螺旋不能顯示出來。鉤體是唯一可用人工培養(yǎng)基培養(yǎng)的螺旋體，最適濕度8～30℃，ph7.2～7.5，常用柯索夫(korthoff )氏液培養(yǎng)基培養(yǎng)，生長緩慢，接種后3～4天開始繁殖，1～2周后，液體培養(yǎng)基呈半透明去霧狀混濁生長。
鉤體對理化因素的抵抗力較其他致病螺旋體為強(qiáng)，在水或濕土中可存活數(shù)周至數(shù)月，這對本菌的傳播有重要意義，該螺旋體對干燥、熱、日光直射的抵抗力均較弱，56℃10分鐘即可殺死，60℃只需10秒，對常用消毒劑如0.5%來蘇、 0.1%石炭酸、1%漂白粉等敏感，10～30分鐘可殺死，對青霉素、金霉素等抗生素敏感。
鉤端螺旋體的自然宿主主要是鼠類動物,、也是某些群的主要宿主。鉤體由病畜和帶菌者的尿中排出體外,通過粘膜或受傷的上皮表面侵入畜體,鼻腔、咽喉、口腔和食道的粘膜以及眼結(jié)膜常是感染的門戶。
鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細(xì)胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴(kuò)大、管腔內(nèi)可充滿血細(xì)胞或透明管型，可使管腔阻塞。對許多鉤體病的患者腎活檢，均發(fā)現(xiàn)有腎間質(zhì)性腎炎，因而可以認(rèn)為間質(zhì)性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內(nèi)皮細(xì)胞無改變，可見免疫復(fù)合物和補(bǔ)體沉積在腎小球基底膜上。腎間質(zhì)呈現(xiàn)水腫，有大單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少數(shù)嗜酸性和中性粒細(xì)胞浸潤。個別病例有小出血灶。多數(shù)腎組織內(nèi)可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴(yán)重，有時可見囊內(nèi)出血，上皮細(xì)胞濁腫。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年對鉤體病的發(fā)病機(jī)制提出新的觀點(diǎn)，認(rèn)為鉤體進(jìn)入人體后，被巨噬細(xì)胞吞噬而溶解，釋放出一種糖蛋白組分，即鉤體毒素，具有抑制Na -K -ATP酶的作用。這種細(xì)胞水平的作用與鉤體病臨床上的電解質(zhì)失衡、心律不齊及腹瀉等有密切關(guān)系。進(jìn)而提出Na -K -ATP酶是該毒素的特異性作用靶位，因?yàn)殂^體糖蛋白組分對各Na -K -ATP酶異構(gòu)體具有同樣的親和力及抑制作用。
近來還發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化作用對鉤體病血管病變的發(fā)生起著重要的作用。另有證據(jù)表明，腎小管上皮細(xì)胞外膜的某些組分可能直接參與了誘導(dǎo)和維持鉤體性間質(zhì)性腎炎的免疫機(jī)制。
鉤端螺旋體病的腎損害的癥狀
【癥狀】
早期癥狀表現(xiàn)如下：
“三體征”： 眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大觸痛。
患者常于病程3～10天：出現(xiàn)器官損害癥狀，按不同的臨床表現(xiàn)可分為：
肺出血型(普通肺出血型和肺彌漫性出血型，后者病情兇險，病死率高)。
腦膜腦炎型等。
近年來有人將鉤體病的表現(xiàn)，分為兩相病程，
1.“鉤體血癥”相 高熱、結(jié)膜充血、肌痛和頭痛，然后可出現(xiàn)肝炎、腎炎及出血。
2.“免疫”相 初期發(fā)熱等癥狀逐漸消失，中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)。
在“三癥狀”、“三體征”出現(xiàn)的第3天后，患者可發(fā)生嚴(yán)重的黃疸、腎衰。鉤體病相關(guān)腎病可伴隨流感傷寒型、黃疸出血型鉤體病發(fā)生，若單獨(dú)出現(xiàn)，即為腎功能衰竭型。臨床表現(xiàn)主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型等。少數(shù)嚴(yán)重患者病情呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)無尿、酸中毒、腎功能衰竭、尿毒癥。鉤體病相關(guān)腎病一般預(yù)后較好，多數(shù)病人通過少尿期、多尿期而恢復(fù)。
【診斷】
1.如在流行區(qū)，流行季節(jié)有疫水接觸史等流行病學(xué)資料。
2.患者臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)“三癥狀”“三體征”(發(fā)熱、肌痛、全身乏力以及眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大觸痛)的較突出癥狀。
早期診斷
⑴鉤端螺旋體DNA探針技術(shù)：早已應(yīng)用于臨床，schoone等1984年證實(shí)，用黃疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制備探針，可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA。且致病性鉤體不同血清群PatocⅠ株呈交義雜交現(xiàn)象。作者認(rèn)為DNA探針雜交技術(shù)是一種敏感性高的早期診斷方法。
⑵DNA基因擴(kuò)增技術(shù)：聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)的DNA擴(kuò)增技術(shù)目前已引入鉤體病的診斷領(lǐng)域。因PCR只要有引物便可進(jìn)行試驗(yàn)，且方法簡便，并適用于大數(shù)量標(biāo)本的流行病學(xué)調(diào)查。VanEys等1989年用PCR擴(kuò)增技術(shù)對哈焦型鉤體感染的牛尿作了檢測研究，提出PCR DNA擴(kuò)增技術(shù)完全可作鉤體病診斷的一個型方法。
3.中期出現(xiàn)多器官損害，主要是黃疸、出血和ARF等。實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞增高、尿異常及腎功能損害。特異性診斷試驗(yàn)陽性既可確診本病。
鉤端螺旋體病的腎損害的診斷
鉤端螺旋體病的腎損害的檢查化驗(yàn)
1.常規(guī)檢查
(1)血常規(guī)：血白細(xì)胞輕至中度增高，多為(10～20)×109/L，黃疸出血型可高達(dá)60×109/L，中性粒細(xì)胞可占80%～95%。血沉增快。腎損害時血中的BUN升高，Scr升高。
(2)尿常規(guī)：早期尿中可有少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。
(3)血生化：出現(xiàn)腎衰時，患者血鉀、血鈉均低于正常，部分患者血清鉀、鈉水平低于單純急性腎小管壞死的患者，其原因可能與腎上腺皮質(zhì)激素增強(qiáng)鉀的排出有關(guān)。
2.病原學(xué)檢查 發(fā)病一周內(nèi)取血液，第二周以后取尿，有腦膜炎型癥狀者取腦脊液進(jìn)行檢查。
(1).顯微鏡檢查直接鏡檢：取抗凝血1000轉(zhuǎn)/分、離心10分鐘，除去血細(xì)胞;血漿再以10000轉(zhuǎn)/分，離心40分鐘，棄上清取沉淀物暗視野顯微鏡檢查。染色鏡檢：涂片后用Fontana鍍銀染色鏡檢。另外，還可用免疫熒光法或免疫酶染色法檢查。
(2).分離培養(yǎng)與鑒定將血液數(shù)滴接種于柯氏(Korthoff)培養(yǎng)基(4.5～5ml)，每份標(biāo)本接種2～3管，于30℃培養(yǎng)5天，每隔3～5天，用暗視野顯微鏡檢查一次。如有鉤體生長，再傳代培養(yǎng)，用生長良好的菌液作鑒定，陰性者至少培養(yǎng)30～40天，仍未查到才能報告。尿液標(biāo)本一般需濃縮(離心)后培養(yǎng)，培養(yǎng)時需加抑菌劑如5-氟尿嘧啶等;也可將標(biāo)本接種于豚鼠腹腔進(jìn)行分離。
3.血清學(xué)試驗(yàn) 一般在病初及發(fā)病2～3周各采血一次進(jìn)行下列試驗(yàn)。
(1).顯微鏡凝集試驗(yàn) 是目前常用的方法，用標(biāo)準(zhǔn)株或當(dāng)?shù)爻Ｒ娋?a href="/w/%E6%8A%97%E5%8E%9F" title="抗原">抗原，分別與病人不同稀釋度的血清混合，在37℃作用2小時，然后滴片作暗視野顯微檢查。若待檢血清中有某型抗體存在，則在同型抗原孔中可見鉤體凝集成團(tuán)，形如小蜘蛛，一般病人凝集效價在1：400以上或晚期血清比早期血清效價高4倍以上有診斷意義。
(2).間接凝集試驗(yàn)將鉤體屬特異性抗原吸附于載體上成為具有鉤體屬特異性的顆粒抗原，常用的載體有綿羊紅細(xì)胞、活性炭、乳膠顆粒等，這些抗原致敏的顆粒在玻片上與病人血清中相應(yīng)的抗體作用，可出現(xiàn)肉眼可見的凝集。此法敏感性差，但快速簡便，尤其是炭凝集及乳膠凝集試驗(yàn)，適于基層醫(yī)療單位作鉤體病的輔助診斷。
(3).酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：本方法特異性高且較顯凝試驗(yàn)的陽性出現(xiàn)早和更敏感，有條件的地區(qū)值得推廣。
(4).單克隆抗體(McAb)：以雜交瘤技術(shù)生產(chǎn)鉤體群特異或型特異的McAb，在特異性、敏感性等方面都大大優(yōu)于現(xiàn)用的常規(guī)免疫診斷血清制品，而且生產(chǎn)批量大、易于標(biāo)準(zhǔn)化，是很有價值和前途的特異性診斷方法。
鉤端螺旋體病的腎損害的鑒別診斷
需與以下疾病相鑒別：
1.重型病毒性肝炎 重型病毒性肝炎是最嚴(yán)重的一型病毒性肝炎，較少見。
病理變化
(1).肉眼觀： 肝體積縮小，表面包膜皺縮不平，質(zhì)地軟硬程度不一，部分區(qū)域呈大小不一的結(jié)節(jié)狀。切面見壞死區(qū)呈紅褐色或土黃色，再生的結(jié)節(jié)因膽汁淤積而呈現(xiàn)黃綠色。
(2).鏡下觀： 本型肝炎的特點(diǎn)為既有肝細(xì)胞的大片壞死，又有結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生。壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原化(無細(xì)胞硬化)，因而使殘存的肝細(xì)胞再生時不能沿原有支架排列，而呈結(jié)節(jié)狀，肝細(xì)胞排列形成不規(guī)則的團(tuán)塊狀。肝小葉內(nèi)可見明顯的炎細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，肝小葉周邊部有小膽管增生，較陳舊的病變區(qū)有明顯的結(jié)締組織增生。
根據(jù)發(fā)病緩急及病變程度的不同，又分為急性重型和亞急性重型兩種。重型肝炎可有深度黃疸、出血傾向、腎功能損害(肝腎綜合征)，易與鉤體病混淆。除流行病學(xué)的特點(diǎn)外，主要的鑒別要點(diǎn)是：
(1)起病形式不同。重肝的感染中毒癥狀輕而消化系統(tǒng)癥狀顯著，罕有結(jié)膜充血。淋巴結(jié)腫大，無腓腸肌壓痛。
(2)重肝的病程進(jìn)展相對較緩慢。
(3)與鉤體患者相比，重肝患者ARF出現(xiàn)較晚，罕見在1周內(nèi)發(fā)生。腎功衰竭往往是重肝患者的臨終階段。
(4)重肝的肝功能損害程度與黃疸程度成正比，也較鉤體為重。
(5)肝炎病毒標(biāo)記物檢查和鉤體病的特異性診斷試驗(yàn)，對兩者的鑒別具有決定性的意義。
2.急性腎小球腎炎 是急性腎小球腎炎的簡稱，是常見的腎臟病。急性腎炎是由感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球損害為主的疾病?？砂l(fā)生于任何年齡，以兒童為多見，多數(shù)有溶血性鏈球菌感染史。急性腎小球腎炎的病理改變主要為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮增生及系膜增殖性改變，程度輕重不等，輕者可見腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞有輕中度增生，系膜細(xì)胞也增多，重者增生更明顯，且有炎癥細(xì)胞浸潤等滲出性改變。增殖的細(xì)胞及滲出物可引起腎小球毛細(xì)血管腔狹窄，引起腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降。一般在4～6周內(nèi)逐漸恢復(fù)，少數(shù)呈進(jìn)行性病變，演變成慢性腎小球腎炎。
臨床上有水腫、血尿、蛋白尿，尿中有紅、白細(xì)胞和管型。?？砂l(fā)生腎功能損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。但無明顯發(fā)熱，也無鉤體病的早期感染中毒癥狀以及相應(yīng)的其他臨床特征，如出血、黃疸等。
3.流行性出血熱 有畏寒、發(fā)熱、出血與腎損害，其中約20%的患者有腓腸肌痛和壓痛，酷似鉤體病。但流行性出血熱常有較突出的頭、眼眶及腰疼痛，顏面、頸，胸部充血，眼結(jié)膜和口腔黏膜充血、水腫，皮膚黏膜瘀點(diǎn)，胸、腋下瘀點(diǎn)呈搔抓樣。退熱后癥狀加重。黃疸少見，尿中常有膜狀物，血清學(xué)檢查可測得相應(yīng)的特異性抗體。
4.急性腎盂腎炎、敗血癥、急性溶血性貧血等，均可表現(xiàn)為發(fā)熱和腎損害，應(yīng)與鉤體病性腎衰相鑒別。
鉤端螺旋體病的腎損害的并發(fā)癥
根據(jù)臨床分型不同其并發(fā)癥主要為高熱，腦膜腦炎，黃疸，出血，酸中毒及腎功能衰竭。本病臨床表現(xiàn)可分為流感傷寒型，肺出血型，黃疸出血型，腎功能衰竭型及腦膜腦炎型等，其中肺出血型又可分為普通肺出血型和肺彌漫性出血型，后者病情兇險，病死率高。
鉤端螺旋體病的腎損害的預(yù)防和治療方法
(預(yù)防)
開展群眾性綜合性預(yù)防措施，滅鼠和預(yù)防接種是控制鉤體病暴發(fā)流行，減少發(fā)病的關(guān)鍵。
1.疫情監(jiān)測 由于新疫區(qū)不斷擴(kuò)大，因此南方應(yīng)作好鼠密度、鼠帶病毒率和易感人群的監(jiān)測工作，北方應(yīng)作好豬糞尿管理，以防雨季或洪水季節(jié)，由豬糞尿外溢而引起傳播流行。我國多數(shù)地區(qū)的發(fā)病與流行多發(fā)生在多雨溫暖的夏秋季節(jié)。人類對鉤體普遍易感。
2、消滅和管理傳染源，開展滅鼠保糧滅鼠防病群眾運(yùn)動。結(jié)合“兩管(水、糞)、五改(水井、廁所、畜圈、爐灶、環(huán)境)”工作，尤應(yīng)提倡圈豬積肥、尿糞管理，從而達(dá)到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。
3、切斷傳播途徑，結(jié)合工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)改造疫源地，防洪排澇。保護(hù)水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地區(qū)和流行季節(jié)避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水，或放農(nóng)藥處理，加強(qiáng)個人防護(hù)、皮膚涂布防護(hù)藥。
4.作好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生 防止鼠類排泄物污染食品，不用手接觸鼠類及其排泄物。動物實(shí)驗(yàn)時要防止被大、小白鼠咬傷。我國多數(shù)農(nóng)村有養(yǎng)豬習(xí)慣，應(yīng)避免人畜密切接觸，講究個人衛(wèi)生防止感染。
5、增強(qiáng)個人免疫力，疫區(qū)居民、部隊及參加收割、防洪、排澇可能與疫水接觸的人員，盡可能提前1個月接種與本地區(qū)流行菌型相同的鉤體多價菌苗。有心、腎疾患、結(jié)核病及發(fā)熱患者不予注射。
6、藥物預(yù)防 對高危易感者如孕婦、兒童青少年、老年人或?qū)嶒?yàn)室工作人員意外接觸鉤體、疑似感染本病但無明顯癥狀時，可注射青霉素每日～120萬U，連續(xù)2～3日。此外，還可因地制宜選用土茯苓30g，魚腥草15～30g，穿心蓮、金銀花等煮水服，或服中藥成方“普濟(jì)消毒飲”加減。
(二)預(yù)后
鉤體病相關(guān)腎病一般預(yù)后較好，多數(shù)病人可順利通過少尿期、多尿期而緩慢恢復(fù)。
鉤端螺旋體病的腎損害的中醫(yī)治療
藥方：水牛角、生石膏、土茯苓、生地黃、知母、黃芪、梔子、牡丹皮、薏仁各30g，黃連6g，赤芍各10g
熱入心包，肝風(fēng)內(nèi)動，加安宮牛黃丸、紫雪丹;
方法：每日劑，水煎，分2次服，病危重者每日-3劑。
鉤端螺旋體病的腎損害的西醫(yī)治療
(一)抗菌治療
一般鉤體病相關(guān)的腎病多發(fā)生在病程的第4天，所以一旦懷疑鉤體病，為了消滅和抑制體內(nèi)的病原體，強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用有效的抗生素。越早應(yīng)用效果越好，該藥對鉤體有迅速殺滅作用。如治療過晚，臟器功能受到損害，治療作用就會減低。青霉素應(yīng)早期使用，有提前退熱，縮短病期，防止和減輕黃疸和出血的功效，首次劑量為40萬u，以后治療劑量每日～160萬u，分～4次肌肉注射，避免發(fā)生赫氏反應(yīng)，兒童劑量酌減或與成人基本相同。療程7天，或體溫正常后2～4日。重癥病例劑量加大至每日160萬～240萬u，分4次肌注，合用腎上腺皮質(zhì)激素。其他抗生素如四環(huán)素、慶大霉素、鏈霉素、紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、氨芐西林等亦有一定療效。避免使用損肝藥物。
近年來國內(nèi)合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得滿意的效果，兩種藥物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g，以后每日4次，每次g，待體溫恢復(fù)正常后2～4天停藥。重癥患者可增至每日g，分3次口服，待病情好轉(zhuǎn)后改為每日g，平均療程5～7天。約8.1%的病例出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，較青霉素的赫氏反應(yīng)輕，不需要特殊處理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通過血腦屏障，可作預(yù)防用藥，主要的副反應(yīng)為消化道癥狀、皮疹等。
甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g，以后每日～4次，每次g，療程5～7天或熱退后3天停藥。本品治愈率達(dá)94.31%，無赫氏反應(yīng)。僅部分病人有頭暈、腹痛、腸鳴、偶有皮疹、口干等反應(yīng)。
缺血后再灌注損傷的主要原因與鈣離子內(nèi)流而導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷有關(guān)，因此采用動脈注射鈣通道阻斷藥維拉帕米同時加靜滴強(qiáng)效利尿藥，治療鉤體病相關(guān)性急性腎功能衰竭，具有改善腎小球?yàn)V過率(GFR)、降低血清肌酐、增加尿量等療效。
(二)透析治療
一般可采用腹膜透析。但當(dāng)有嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥或(和)腸麻痹時，則考慮血液透析。若能配合應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充，給予高熱量、維生素B和C以及容易消化的飲食;并保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，則效果更好。若患者有出血傾向者，可應(yīng)用小劑量肝素或無肝素透析。對伴有肝腎功能不良的重癥鉤體病患者，通過上述治療方案也可明顯降低病死率。
鉤端螺旋體病的腎損害吃什么好？
鉤端螺旋體病的食療方(資料僅供參考，具體請詢問醫(yī)生)
藥物：鮮茅根250克。
用法：水煎，每日服3次，每日l劑。
藥物：千里光全草50克。
用法：水煎，每日l劑，分兩次服用。
鉤端螺旋體病的腎損害最好吃什么
飲食宜清淡，腎功能受到損害時，應(yīng)該注意飲食，需要攝入適量的糖份蛋白質(zhì)和無機(jī)鹽，但切記不可以過量。
鉤端螺旋體病的腎損害不要吃什么
當(dāng)腎受損害時，很多食物都不可以攝取過量，水也不可過攝取過多
豆類制品(豆腐、豆干、豆?jié){)，面筋制品(面筋、面腸、烤麩)，核果類(瓜子、花生、核桃、腰果、粟子)等。
加工罐頭、腌熏制品、醬萊、泡菜、咸菜及速食品。
高鉀水果(香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃)
高鋁飲食(茶葉、乳酪、泡茶、發(fā)糕以鋁制容器煮食)
高嘌呤飲食(肉汁、扁豆、濃肉湯、瘦肉、鴨肉、腦類、蘑菇、內(nèi)臟、沙丁魚、鰻魚類、蘆筍)
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