難治性高血壓
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難治性高血壓是指高血壓病人經(jīng)過足夠劑量和合理的三種降壓藥聯(lián)合治療(包括利尿劑)--種藥物均已用到幾乎最大劑量．血壓仍不能降到140／90mmHg以下；對于單純收縮期高血壓的老年人在類似的處理后．收縮壓不能控制在160mmHg以下。最近的新定義為，不論是否使用利尿劑，使用任何≥4個降壓藥后，血壓仍不達標，可以診斷為難治性高血壓。根據(jù)上述定義，難治性高血壓可以是收縮壓不達標（最多）、舒張壓不達標或收縮壓/舒張壓均不達標。難治性高血壓需要與另外2個概念加以區(qū)分：①沒有控制的高血壓（Uncontrolled hypertension），包括真正的難治性高血壓，也包括那些依從性差，降壓藥量、種類不足，血壓未達標的患者；②難以治療的高血壓（Difficult-to-treathypertension），需要2個以上的降壓藥才能將血壓降至＜160/100mmHg。
目錄 |
分類
假難治性高血壓
假難治性：包括診所高血壓和假高血壓。袖帶壓力與動脈內(nèi)壓力相比高的不適當，這是由于廣泛的動脈粥樣硬化和(或)動脈中層過度增生所致，這種情況稱為假高血壓。下列情況懷疑假高血壓：
- 顯著的高血壓而無靶器官損害
- 抗高血壓治療在沒有血壓過低時產(chǎn)生低血壓樣的癥狀(頭暈、疲倦)
- x線顯示肱動脈鈣化征
- 上肢動脈血壓比下肢動脈血壓更高
- 嚴重的和單純收縮期高血壓。某些抗高血壓藥，特別是交感神經(jīng)拮抗劑和血管擴張劑引起水鈉潴留而導致高血壓的難治性。在某些病人，由于藥物的副作用致使病人對該藥不能耐受．影響血壓的控制。
藥物的相互作用
非甾體抗炎藥引起鈉潴留，增加對加壓激素的血管收縮反應，可以干擾血壓的控制?？诜?a href="/index.php?title=%E5%AD%95%E8%8D%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="孕藥（尚未撰寫）" rel="nofollow">孕藥者比不服藥者患高血壓增加2—3倍，尤其是肥胖和吸煙的老年人。
高血壓相關情況
過量酒精攝入是可逆性高血壓最普通的原因，每天飲酒精量應限制在3Dml以內(nèi)。吸煙引起短暫血壓升高，高血壓吸煙患者對B一阻滯劑的降壓作用減弱。肥胖和高血脂癥減弱抗高血壓藥物的作用，可能是促進難治性高血壓的因素，肥胖和高脂血癥患者常表現(xiàn)為更高程度的胰島索抵抗，胰島素誘導血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。
輔助檢查
- 尿常規(guī)及血尿酸肌酐等腎功能的基本化驗．排除腎性高血壓。
- 血電解質(zhì)化驗血鉀<3．5fmDl／L應高度懷醛酮增多癥，甲狀腺功能亢進癥等。
- B超或cT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤，嗜鉻細胞瘤等。
- 24小時動態(tài)血壓
診斷
診斷難治性高血壓應注意的問題
- 正確測量血壓。是評價高血壓的基本和首要的要求，特別是診斷難治性高血壓顯得更為重要。
- 重視24h動態(tài)血壓監(jiān)測。若白晝平均血壓大于135／85mmHg可能比診所測大于140／90mmHg更為準確。
- 嚴格合理用藥。用難治性高血壓的定義嚴格衡量是否真正按時服用3種或3種以上(含利尿劑)的降壓藥物，降壓藥物搭配是否合理，劑量是否足夠。
- 建立高血壓的監(jiān)測體系．除了進行診所血壓測量和動態(tài)血壓監(jiān)測外，鼓勵病人自測血壓，有助于了解病人血壓變化規(guī)律。此外，還要重視血流動力學和血管重構(gòu)的監(jiān)測。
排除繼發(fā)性高血壓的可能。
鑒別診斷
1、排除假性難治性高血壓：假性難治性高血壓可由血壓測量技術（袖帶太窄，量出的血壓偏高）、降壓藥依從性不好（種類、劑量、服藥時間不夠）、白大衣高血壓，以及生活因素和藥物因素所導致。
生活因素包括肥胖、高鹽攝入和飲酒。雖然飲酒后4~6小時，血壓可有所降低，但之后將升高，收縮壓可達180mmHg。成人每周飲30個酒（每個酒的定義為10-14克酒精，比重0.8，50度），高血壓風險將升高12%~14%。而調(diào)查顯示，戒酒后，24小時監(jiān)測收縮壓可下降7.2mmHg ，舒張壓降低6.6mmHg，高血壓患病率從42%降到12%。 藥物因素在老年、糖尿病和慢性腎病中將更危險，影響降壓效果的藥物包括鎮(zhèn)痛藥、擬交感胺、口服避孕藥、激素類、中藥（麻黃、甘草）和紅細胞生成激素等。
2、繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓發(fā)生率比想象的多，約占10%~20%左右，須提高警覺。引起難治性高血壓的常見疾病有4類：梗阻性呼吸睡眠暫停、腎實質(zhì)病、原發(fā)性醛固酮增多癥（血壓>180/110mmHg的高血壓中占13％，難治高血壓中占20％）、腎動脈狹窄。少見的繼發(fā)性高血壓原因有嗜鉻細胞瘤、庫興綜合征、甲亢、主動脈縮窄、顱內(nèi)腫瘤。
提示繼發(fā)高血壓的線索有：①年輕人高血壓：年齡＜30歲，無肥胖；②突發(fā)高血壓；③惡性高血壓；④血壓控制后，又突然惡化；⑤嚴重難治性高血壓；⑥有其它提示繼發(fā)性高血壓的線索。繼發(fā)性高血壓一般血壓較高（160/100mmHg以上）；多數(shù)難治。
治療
非藥物治療
低鹽、減體重、鍛煉、適度控制酒等非藥物治療措施不可忘記、不可忽視。
聯(lián)合用藥
當各種傳統(tǒng)聯(lián)合不達標時，須聯(lián)合用藥，能進一步降壓。建議的藥物聯(lián)用方案如下：
螺內(nèi)酯可拮抗鹽皮質(zhì)激素受體和雄激素受體（性欲低下，乳房發(fā)育），并為孕酮受體激動劑（男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào)）。前瞻性研究顯示，螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓有效、有益。在常規(guī)治療基礎上（≥3個降壓藥，包括一個利尿劑，合適劑量）螺內(nèi)酯能進一步降低血壓22/10mmHg。其副作用為高血鉀、月經(jīng)異常、腎功不全、男性乳房脹痛等。
新藥
依普利酮（Eplerenone）為選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可以避免螺內(nèi)酯的副作用，已經(jīng)證明降壓有效，但需要驗證是否會減少心腦血管事件。阿米洛利為上皮鈉通道（ENaC）阻滯劑，可間接阻斷醛固酮系統(tǒng)。Eide等在38例患者中評價顯示，在原有降壓治療（有一個利尿劑）基礎上，每日加用阿米洛利2.5mg，治療2周，平均血壓下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑），收縮壓/舒張壓進一步下降11/4mmHg。第3代β受體阻滯劑奈必洛爾的β1 選擇性是目前最強的，其可強效降壓、提高一氧化氮水平，有舒血管效應，理論上，可以避免β受體阻滯劑的副作用。阿里克倫為直接腎素抑制劑，已經(jīng)證明降壓有效，需要驗證是否會減少事件。
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