局灶性節(jié)段性腎小球硬化
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 |
局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)是兒童和成人腎病綜合征(NS)常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。其組織病理學(xué)特征是腎小球節(jié)段性瘢痕，伴或不伴腎小球毛細(xì)血管內(nèi)泡沫細(xì)胞形成和粘連。局灶性是指只有部分腎小球被累及(受累腎小球<50%);節(jié)段性是指腎小球的部分小葉被累及;球性硬化是指整個(gè)腎小球階段性的玻璃樣變化或瘢痕形成。
目錄 |
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的病因
(一)發(fā)病原因
FSGS有多方面的致病因素。如中毒損傷、體液免疫及血流動(dòng)力學(xué)改變等，均可導(dǎo)致毛細(xì)血管壁損傷，使大分子蛋白產(chǎn)生并滯留，免疫球蛋白沉積后再與C1q和C3結(jié)合，引起足突細(xì)胞退變并與基膜相脫離。研究發(fā)現(xiàn)，足突細(xì)胞的表型在原發(fā)性FSGS時(shí)發(fā)生了改變。但上皮細(xì)胞的這些損傷如何導(dǎo)致毛細(xì)血管襻塌陷及硬化尚不清楚，F(xiàn)SGS也許是上皮細(xì)胞病變加重以后組織修復(fù)的一種表現(xiàn)。局灶硬化病變?cè)?a href="/w/%E8%82%BE%E7%A7%BB%E6%A4%8D" title="腎移植">腎移植后的迅速?gòu)?fù)發(fā)，表明在FSGS的發(fā)病機(jī)制中有全身性因素存在。
殘余腎單位血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起腎小球毛細(xì)血管代償性高血壓、高灌注及高濾過(guò)，造成上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，系膜細(xì)胞功能異常，從而導(dǎo)致進(jìn)行性局灶性節(jié)段性硬化。這種病理過(guò)程可因攝入大量蛋白而加重，限制蛋白攝入和降血壓治療而減輕。內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板聚集及微血栓形成，而加重病變的發(fā)展;許多FSGS的發(fā)生與這種發(fā)病機(jī)制有關(guān)，如“慢性”鏈球菌感染后腎炎、慢性移植腎排異、反流性腎病及鎮(zhèn)痛藥腎病等。此外，還觀察到近髓腎小球的腎小球?yàn)V過(guò)率比皮質(zhì)區(qū)腎小球?yàn)楦?，也支持血流?dòng)力學(xué)改變是FSGS的發(fā)病因素。
吸毒及艾滋病都可引起典型的FSGS性腎病綜合征及進(jìn)行性腎功能衰竭，它可以是大部分增生型腎小球腎炎的最終結(jié)果。然而，大部分的病例都是特發(fā)的，是在首次腎活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)組織病理型呈FSGS。
節(jié)段性硬化除了可見(jiàn)于FSGS之外，也可以是增生性腎小球腎炎的最終結(jié)果(如感染后腎小球腎炎)或與高濾過(guò)性腎病綜合征有關(guān)，有些病人經(jīng)過(guò)一個(gè)局灶節(jié)段性增生期后，形成節(jié)段性壞死及瘢痕，這一情況常見(jiàn)于繼發(fā)性腎小球腎炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，只有一系列觀察和推斷：
1.系膜對(duì)大分子的攝取過(guò)度 研究發(fā)現(xiàn)，給受試動(dòng)物靜脈注射外源性蛋白，可引起類似本病的變化，提示長(zhǎng)期大量蛋白尿可導(dǎo)致上皮細(xì)胞損害，腎小球系膜細(xì)胞過(guò)度負(fù)荷即可發(fā)展為腎小球局灶、節(jié)段硬化。
2.腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變 在本病發(fā)生中腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)高壓的作用十分重要。研究證明：動(dòng)物模型行部分或大部腎切除，剩余腎組織半年左右即發(fā)生局灶、節(jié)段硬化。提示該病發(fā)生可能與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。其機(jī)制可能是剩余腎組織中代償性毛細(xì)血管高壓，以及入球、出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球毛細(xì)血管襻向體循環(huán)完全開(kāi)放，導(dǎo)致腎小球高灌注、高跨膜壓，濾過(guò)蛋白及其他可溶性分子增加，從而引起毛細(xì)血管襻上皮、內(nèi)皮細(xì)胞損害及系膜細(xì)胞功能紊亂。如給予飲食控制或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥治療，使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓狀態(tài)減輕，局灶、節(jié)段硬化的發(fā)展隨之減慢，這更能說(shuō)明腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)高壓的作用。
3.高脂血癥 本病的發(fā)生、發(fā)展與高脂血癥呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)：①在食物中增加脂肪可使受試動(dòng)物發(fā)生腎小球硬化，其腎小球病變程度與血脂升高程度一致。②先天性肥胖大鼠生長(zhǎng)過(guò)程中能自然發(fā)生局灶、節(jié)段性腎小球硬化。③以降脂藥物治療后，隨著血脂的下降，腎小球損害也減輕。④人類肥胖者伴血膽固醇、三酰甘油增高及心肌肥大者，腎臟可出現(xiàn)類似原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化病變。此類情況通過(guò)控制飲食、減肥使體重下降，隨之尿蛋白減少，腎病綜合征得以緩解。
高脂血癥引起腎小球局灶、節(jié)段硬化的機(jī)制可能是腎小球系膜細(xì)胞具有攝取低密度脂蛋白(LDL)的能力，系膜細(xì)胞上具有氧化LDL受體，因此腎小球能攝取氧化LDL，而氧化LDL是一種引發(fā)血管硬化毒性最強(qiáng)的脂蛋白。LDL刺激腎小球系膜細(xì)胞增生及細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致腎小球硬化。如前述腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變以及高濾過(guò)狀態(tài)均可導(dǎo)致腎小球局灶、節(jié)段硬化及蛋白尿。另外，腎小球內(nèi)脂質(zhì)沉積也是局灶、節(jié)段硬化發(fā)生的原因。腎小球內(nèi)單核巨噬細(xì)胞或系膜細(xì)胞吞噬了沉積的LDL，形成泡沫細(xì)胞(foam cells)，而泡沫細(xì)胞在動(dòng)脈硬化的發(fā)展中起著重要作用，所以更支持腎小球局灶、節(jié)段硬化與動(dòng)脈硬化之間，存在共同的發(fā)病機(jī)制。盡管在微小病變或膜性腎病時(shí)血脂比本病要高，但腎小球泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)均不及本病嚴(yán)重。腎小球脂肪沉著還可引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，以及血小板、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集，刺激產(chǎn)生細(xì)胞因子如IL-1、TGFβ等，這些均能使腎小球系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)成分增加和腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)凝血。
4.腎小球內(nèi)單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 單核巨噬細(xì)胞能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，該類物質(zhì)刺激系膜細(xì)胞增生導(dǎo)致腎小球硬化。本病時(shí)單核巨噬細(xì)胞和組織相容抗原(MHC)陽(yáng)性的1a 細(xì)胞數(shù)目增多，這些細(xì)胞的數(shù)量與局灶、節(jié)段硬化的病變程度相一致。這種細(xì)胞及細(xì)胞黏附因子(ICAM)可激活巨噬細(xì)胞，使腎小球巨噬細(xì)胞的功能活躍。同時(shí)，腎間質(zhì)的單核巨噬細(xì)胞也明顯浸潤(rùn)，其浸潤(rùn)程度與蛋白尿及腎功能損害程度相一致。另外，腎小球內(nèi)上述病變與膽固醇含量及肥胖病發(fā)展過(guò)程也有關(guān)。應(yīng)用潑尼松治療后間質(zhì)單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)減輕，隨之腎功能好轉(zhuǎn)，但腎小球細(xì)胞浸潤(rùn)及硬化難以減輕，蛋白尿也不會(huì)好轉(zhuǎn)。
5.腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)節(jié)段性凝血 可使激活的血小板釋放血小板活化因子(PAF)、血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)等，這些因子作用于系膜引起病變。實(shí)驗(yàn)證明應(yīng)用抗凝藥物如肝素、華法林，或用血栓素抑制劑，均可減輕腎小球局灶、節(jié)段硬化病變，減輕蛋白尿，而不影響腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率。
6.血漿因子作用 本病腎移植后可迅速?gòu)?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可達(dá)35%～50%。因此，考慮可能有某種血漿因子致病。近年有人曾對(duì)本病患者進(jìn)行免疫吸附治療，可使尿蛋白減少，停止吸附后尿蛋白復(fù)升，再次吸附仍可使尿蛋白減少，提示病人血液中有一種使腎小球毛細(xì)血管襻通透性增加的物質(zhì)。
7.臟層上皮細(xì)胞病變 在本病的發(fā)生、發(fā)展中，不僅系膜基質(zhì)增生起著重要作用，而且上皮細(xì)胞的病變可能為本病的起始灶。病理觀察注意到，本病起病時(shí)既有臟層上皮細(xì)胞肥大(不增生)、胞質(zhì)稀釋、伴毛細(xì)血管襻肥大，使得濾過(guò)面積增大而濾過(guò)液漏出不暢，形成假細(xì)胞。肥大而擴(kuò)張的毛細(xì)血管襻與假細(xì)胞一起粘連于腎小球囊，形成節(jié)段硬化的起始灶，在此基礎(chǔ)上發(fā)展至硬化。
8.遺傳因素 雖然同胞親屬中發(fā)生本病者報(bào)告不多，但有報(bào)告本病于MHC抗原全部相同的供腎者移植后復(fù)發(fā)率為82%，不完全相同的親屬供腎復(fù)發(fā)率53%，而其他異體供腎復(fù)發(fā)率35%，高度提示遺傳因素。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中也有明顯的種系傾向。
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的癥狀
本病多發(fā)生在兒童及青少年，男性稍多于女性。少數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染或過(guò)敏反應(yīng)。臨床首發(fā)癥狀最多見(jiàn)的是腎病綜合征，約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴(yán)重水腫，尿蛋白量可在1～30g/d，約50%以上的病人有血尿，鏡下血尿多見(jiàn)，偶見(jiàn)肉眼血尿。成人中30%～50%患者有輕度持續(xù)性高血壓或表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，患者24h尿蛋白<3.5g/d，水腫不明顯，常有血尿、高血壓和腎功能不全，而50%以上可呈腎綜的表現(xiàn)，有明顯“三高一低”的臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，偶爾于常規(guī)尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿。此型無(wú)癥狀性蛋白尿可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，預(yù)后較好。少數(shù)此型患者也可逐漸發(fā)展為終末期腎衰竭。蛋白尿絕大部分為無(wú)選擇性，但早期可有高度或中度選擇性。血清C3濃度正常，IgG水平下降。常有近端腎小管功能受損表現(xiàn)。上呼吸道感染或過(guò)敏可使上述癥狀加重。
本病不同病理類型的臨床表現(xiàn)略有差異，典型FSGS并有腎小球肥大者，尿蛋白量較少;細(xì)胞型FSGS常有大量蛋白尿(>10g/d)，并易發(fā)生腎功能不全。有報(bào)道60%細(xì)胞型FSGS患者血肌酐>2mg/dl，而典型FSGS僅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS也有比較明顯的蛋白尿，常>10g/d，且腎功能不全比其他類型更加嚴(yán)重，而高血壓則相對(duì)較少。該型起病急，進(jìn)展快，通常起病后1～2年便進(jìn)入終末期腎衰竭(ESRF)。
兒童患者臨床表現(xiàn)與成人相似，多以腎病綜合征為主，而高血壓和腎功能不全的發(fā)生比例較成人低。多數(shù)(40%～60%)FSGS呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，少數(shù)患者(10%～15%)病情進(jìn)展較快，較早出現(xiàn)腎衰竭。
本病的診斷臨床上并沒(méi)有可靠的指標(biāo)，在FSGS的診斷中應(yīng)依靠腎活檢并注意排除各種可能的繼發(fā)性因素，如HIV感染、吸毒等。仔細(xì)詢問(wèn)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。例如，表現(xiàn)為腎病綜合征或單純性蛋白尿患者伴有近端腎小管功能損害;持續(xù)性腎病綜合征伴有高血壓、鏡下血尿、非選擇性蛋白尿;對(duì)激素不敏感的患者，應(yīng)懷疑FSGS。腎活檢檢查有助于診斷，典型的局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的特征為局灶損害，影響少數(shù)腎小球(局灶)及腎小球的局部(節(jié)段)。起始于近髓質(zhì)的腎小球受累，輕者僅累及數(shù)個(gè)毛細(xì)血管襻區(qū)，重者波及大部分腎小球，病變呈均勻一致的無(wú)細(xì)胞或細(xì)胞極少的透明變性物質(zhì)(襻內(nèi)泡沫細(xì)胞、透明滴)，嚴(yán)重者見(jiàn)球囊粘連，臟層上皮細(xì)胞增生形成“帽樣”結(jié)構(gòu)，甚至出現(xiàn)“臍部”病變。另一種為局灶性全腎小球硬化。受累腎單位的腎小管上皮細(xì)胞常萎縮，周圍基質(zhì)見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化。電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合，上皮細(xì)胞及其足突與基底膜脫離，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜處有電子致密物沉積。免疫熒光檢查在硬化區(qū)見(jiàn)IgM及C3呈不規(guī)則、團(tuán)狀、結(jié)節(jié)狀沉積。無(wú)病變的腎小球呈陰性或彌漫IgM、C3沉積，IgA、IgG少見(jiàn)。本病易誤診為微小病變腎病，故需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腎組織學(xué)所見(jiàn)、對(duì)激素治療的反應(yīng)以及有無(wú)自發(fā)緩解或藥物誘導(dǎo)緩解等全面考慮。有助于FSGS與MCD的鑒別診斷。腎小球局灶節(jié)段性硬化除了可見(jiàn)于FSGS之外，還可見(jiàn)于多種腎臟疾病的慢性發(fā)展過(guò)程，如梗阻性腎病、反流性腎病、AIDS病人及二醋嗎啡成癮者;甚至可見(jiàn)于過(guò)度肥胖者。因此，要綜合分析作出正確診斷。
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的診斷
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的檢查化驗(yàn)
1.尿常規(guī)檢查 鏡下血尿、蛋白尿，常有無(wú)菌性白細(xì)胞尿、葡萄糖尿。腎小管功能受損者有氨基酸尿及磷酸鹽尿，其發(fā)生率高于其他類型的NS。
2.血液檢查 有明顯低白蛋白血癥，血漿白蛋白通常低于25g/L，少數(shù)可達(dá)10g/L以下。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。血尿素氮、肌酐升高。多數(shù)患者有高脂血癥。血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常。10%～30%患者有循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。血容量減少時(shí)，可造成血細(xì)胞比容上升。白細(xì)胞及分類正常。血小板輕度增高。水潴留會(huì)造成血鈉濃度降低，長(zhǎng)期限鈉或獲得性腎上腺功能不全，也會(huì)導(dǎo)致血鈉濃度降低。高脂血癥會(huì)造成假性低鈉血癥，由于血小板能在體外釋放鉀離子，所以，血小板增多時(shí)也會(huì)造成假性高鉀血癥。
1.腎活檢光鏡檢查 典型的FSGS病變特征為腎小球局灶性節(jié)段性損害，病變累及少數(shù)腎小球及腎小球部分節(jié)段的玻璃樣硬化。病變常從皮質(zhì)深層或近髓部位腎小球開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展至腎皮質(zhì)。病變腎小球呈節(jié)段性硬化，未受累的腎小球正?；蛳的?a href="/w/%E5%9F%BA%E8%B4%A8" title="基質(zhì)">基質(zhì)增加。透明樣物質(zhì)沉積于受損毛細(xì)血管襻的內(nèi)皮細(xì)胞下，硬化區(qū)偶有泡沫細(xì)胞形成，常見(jiàn)局限性上皮細(xì)胞增生。早期病變可能僅有局部上皮細(xì)胞與基膜脫離，上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性、胞質(zhì)呈嗜堿性。硬化毛細(xì)血管襻可與包曼囊壁粘連。每個(gè)腎小球節(jié)段性損害的范圍不同，疾病進(jìn)展時(shí)可造成全球硬化。病變充分發(fā)展的病例，易誤認(rèn)為“非特異性”慢性硬化性腎小球腎炎，可通過(guò)免疫熒光檢查鑒別診斷。腎小管損害常表現(xiàn)為基膜局灶性增厚及萎縮。如局灶性腎小管損害與輕微腎小球改變并存，應(yīng)高度懷疑FSGS。腎組織中局灶性、全球性腎小球硬化的出現(xiàn)常為晚期FSGS的表現(xiàn)，同時(shí)伴發(fā)重度腎小管間質(zhì)病變，在兒童患者中高達(dá)30%。成人典型的激素敏感性微小病變，可見(jiàn)到少數(shù)球性硬化的腎小球，應(yīng)與FSGS相區(qū)別。 除原發(fā)性FSGS以外，許多疾病的腎組織可見(jiàn)到類似FSGS的改變。FSGS亦可與原發(fā)性腎小球疾病相重疊。
2.電鏡檢查 有大量蛋白尿的病例大部分或全部腎小球顯示彌漫性或節(jié)段性足突改變。早期在毛細(xì)血管壁和(或)系膜區(qū)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、系膜基質(zhì)增加及部分毛細(xì)血管塌陷。內(nèi)皮細(xì)胞下及系膜區(qū)有電子致密物沉積，系膜細(xì)胞增生，大塊的電子致密物與光鏡下的玻璃樣變及免疫熒光IgM和C3沉積相對(duì)應(yīng)。球旁系膜區(qū)及內(nèi)皮細(xì)胞下亦可見(jiàn)細(xì)顆粒狀電子致密物沉積。
3.免疫熒光檢查 在硬化或壞死區(qū)可發(fā)現(xiàn)C3或IgM及C1q呈不規(guī)則、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀分布。無(wú)病變的腎小球呈陰性。偶爾系膜區(qū)有IgM及C3分布，IgG、IgA少見(jiàn)。
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的鑒別診斷
1.非塌陷性局灶節(jié)段性腎小球硬化 目前對(duì)于CG及FSGS的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為CG是獨(dú)立的疾病，大部分學(xué)者認(rèn)為CG是非塌陷性局灶節(jié)段性腎小球硬化(NC-FSGS)的嚴(yán)重類型。它們間的區(qū)別在于臨床上CG患者中尿蛋白大于10g/d的人數(shù)比NC-FSGS明顯多;發(fā)病時(shí)腎功能不全比例高，腎功能惡化快。其病理區(qū)別是：①CG為腎小球毛細(xì)血管塌陷，基質(zhì)物明顯擴(kuò)張，病變節(jié)段很少與腎小球囊粘連,而NC-FSGS相反。②CG上皮細(xì)胞肥大明顯并有上皮細(xì)胞內(nèi)顆粒。③CG的病變節(jié)段很少位于小球血管極，而這種改變?cè)贜C-FSGS很常見(jiàn)。④CG的小管間質(zhì)炎癥、萎縮及纖維化較NC-FSGS明顯。免疫學(xué)證實(shí)，CG的腎小球腎小管的增生標(biāo)志多于NC-FSGS。盡管如此，由于CG的病變多呈節(jié)段局灶分布，目前仍將其歸入特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化，但作為特殊亞型，其臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)改變與特發(fā)性FSGS有所不同。
2.人類免疫缺陷病毒相關(guān)性腎病(艾滋病) 人類免疫缺陷病毒相關(guān)性腎病(HIV-AN)是AIDS患者腎臟合并癥，多見(jiàn)于HIV感染的早期，其他嚴(yán)重感染之前。其腎臟臨床表現(xiàn)、光鏡、免疫熒光方面的病理特點(diǎn)與特發(fā)性塌陷性腎小球病表現(xiàn)相似，甚難區(qū)別。ICG與HIV-AN病理區(qū)別主要在于電鏡表現(xiàn)。電鏡下HIV-AN的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)白細(xì)胞內(nèi)有大量的管網(wǎng)狀包涵物(TRI)。TRI主要在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張池、環(huán)核池及高爾基體池。80%～90%的HIV-AN患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)存在TRI，而CG患者僅有10%發(fā)現(xiàn)TRI。故依據(jù)患者有無(wú)HIV易感因素(如靜脈毒品濫用、同性戀、HIV高發(fā)地區(qū)及高發(fā)人群)，早期HIV檢測(cè)及抗HIV抗體的檢測(cè)，并結(jié)合HIV的其他臨床表現(xiàn)(如無(wú)癥狀性感染、持續(xù)性淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性腫瘤)可鑒別CG和HIV-AN。
3.局灶及節(jié)段性增生性腎小球腎炎 其后期病變亦可類似本病之病理改變，此病變也多見(jiàn)于IgA腎病、局灶增生性狼瘡性腎炎及紫癜性腎炎、小血管炎等。其病理改變?yōu)榫衷钚怨?jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，伴局灶及節(jié)段分布的新月體形成。根據(jù)其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及特征性免疫熒光所見(jiàn)，可作鑒別。
4.局灶性腎小球纖維化 與本病在病理上是不同的概念，較少見(jiàn)。病變腎小球皺縮呈膠原纖維染色，嗜銀及PAS染色陰性。
5.微小病變腎病 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MCD與FSGS為兩種不同類型的腎臟病變。FSGS早期，病變多局限于皮髓交界區(qū)，因而腎活檢檢查常因穿不到該部位而與MCD混淆。故應(yīng)注意兩者的鑒別，如糖皮質(zhì)激素不敏感者及年齡較大者，可能是FSGS早期，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行腎活檢。連續(xù)切片可提高診斷率。MCD光鏡下腎小球很少有形態(tài)學(xué)改變。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)雙折光的脂肪滴，近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)有空泡樣改變。電鏡下上皮細(xì)胞腫脹，足突融合成片狀，濾孔閉塞，伴上皮細(xì)胞空泡變性、微絨毛形態(tài)、蛋白吸收滴及溶酶體增加。免疫熒光檢查多為陰性，偶見(jiàn)IgG和(或)IgM、IgA、C3沉著。
此外，超過(guò)40歲的正常人群，被膜下皮質(zhì)可有硬化荒廢的腎小球，應(yīng)注意與本病區(qū)別。
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的并發(fā)癥
1.感染 與蛋白質(zhì)丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因，甚至導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)予以高度重視。
2.血栓、栓塞并發(fā)癥 由于血液濃縮及高脂血癥造成血液黏稠度增加;此外，因某些蛋白質(zhì)丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。因此，易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。
3.急性腎衰竭 腎病綜合征病人可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。又因腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管和腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少，導(dǎo)致急性腎衰竭。
4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染;金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏;內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂;藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥動(dòng)學(xué)(使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速)，影響藥物療效。高脂血癥中血液黏稠度增加，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展。
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的預(yù)防和治療方法
本病臨床病程變化較大，病程轉(zhuǎn)歸各不相同，所以預(yù)防要從自身健康著手，平時(shí)避免勞累，合理飲食，科學(xué)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，以防疾病發(fā)生。
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的西醫(yī)治療
(一)治療
對(duì)FSGS的治療尚存爭(zhēng)議，以往認(rèn)為本病療效差，治療比較困難，也無(wú)成熟有效的治療方法，患者一般5～10年即進(jìn)入腎衰竭期。近年來(lái)，大量回顧性研究結(jié)果顯示，積極去除及治療導(dǎo)致FSGS的病因，并進(jìn)行利尿、降壓等對(duì)癥治療，可以促使腎病綜合征的緩解，阻止和延緩病情發(fā)展。臨床觀察發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)激素療程可增加FSGS的緩解率。目前對(duì)于FSGS患者的治療方法為：
1.糖皮質(zhì)激素 應(yīng)在出現(xiàn)激素抵抗前及時(shí)用潑尼松(強(qiáng)的松)治療，劑量0.5～2.0mg/(kg.d)，6個(gè)月。誘導(dǎo)緩解劑量至少為60mg/d，3個(gè)月后可減量至0.5mg/(kg.d)，一般獲得完全緩解的平均時(shí)間為3～4個(gè)月。因此成人FSCS所導(dǎo)致的NS在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的潑尼松治療1mg/(kg.d)仍未緩解者，才稱之為激素抵抗。對(duì)于老年人，大部分學(xué)者主張隔天潑尼松治療1.0～1.6mg/(kg.d)。持續(xù)3～5個(gè)月。對(duì)于激素依賴、抵抗和復(fù)發(fā)者，潑尼松加間斷環(huán)磷酰胺沖擊治療可增加緩解率，環(huán)磷酰胺總量不宜超過(guò)12g。
2.環(huán)孢素(CsA)和可樂(lè)必復(fù)(FK506) 環(huán)孢素(CsA)常用劑量5mg/(kg.d)治療6個(gè)月后可減少尿蛋白并誘導(dǎo)緩解，但減量或停藥時(shí)常復(fù)發(fā)，所以，維持緩解應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。因該藥有腎毒性，使用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血肌酐，根據(jù)情況調(diào)整藥量?？蓸?lè)必復(fù)的作用機(jī)制與環(huán)孢素(CsA)相似，劑量為0.3mg/(kg.d)，可與激素合用。常用于環(huán)孢素(CsA)治療無(wú)效或依賴者。
3.細(xì)胞毒類藥物(環(huán)磷酰胺和苯丁酸氧芥) 可作為二級(jí)療法，但有待臨床觀察證實(shí)其療效。Banfi等在對(duì)FSGS伴NS患者的回顧性研究中，把患者分為3組，A組單用潑尼松(強(qiáng)的松)，B組潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg.d)與苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤聯(lián)用，C組用小劑量［0.2～0.3mg/(kg.d)］ 潑尼松(強(qiáng)的松)與硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺聯(lián)用。三組緩解率分別為74%、58%和38%。但A組復(fù)發(fā)率高，而應(yīng)用細(xì)胞毒類藥治療的復(fù)發(fā)率低。Tarshish等報(bào)道了一個(gè)前瞻性的研究，比較了60例患兒，單用潑尼松(強(qiáng)的松)與潑尼松(強(qiáng)的松)加環(huán)磷酰2.5mg/(kg.d)的療效，兩組有效率無(wú)差異。這些資料提示：?jiǎn)为?dú)使用激素或激素與細(xì)胞毒藥物合用，兩者之間無(wú)顯著差別。
4.血漿置換及蛋白吸附療法 可應(yīng)用于復(fù)發(fā)性FSGS的腎移植患者。血漿置換或蛋白吸附可減少循環(huán)免疫因子，使尿蛋白暫時(shí)減輕。
5.ACEI可通過(guò)降低GFR而減輕蛋白尿及高脂蛋白血癥。
(二)預(yù)后
成人FSGS大約一半患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿，另一半為腎病綜合征。高血壓和腎功能減退亦常見(jiàn)。l/3患者有鏡下血尿。即使無(wú)尿路感染或呼吸道感染等多種高危因素，臨床病程也各不相同。治療能完全緩解的患者，病程較穩(wěn)定;而未緩解者腎功能會(huì)不斷惡化，大部分(30%～63%)發(fā)展為腎衰。未治療的NS患者與治療失敗患者的轉(zhuǎn)歸相似，未治療的非NS患者比NS患者預(yù)后稍好。影響預(yù)后的因素有：①小兒預(yù)后較好，部分病兒可自然緩解。②臨床因素如大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。持續(xù)性大量蛋白尿患者，10年存活率僅為45%，而非NS者為90%以上，24h尿蛋白超過(guò)10g及嚴(yán)重高脂血癥者，腎功能可急劇下降，出現(xiàn)“惡性局灶性硬化”，預(yù)后極差。③病理變化呈彌漫系膜增生和腎小球血管極硬化者預(yù)后不好;伴明顯小動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈透明樣變者預(yù)后差;明顯間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化者預(yù)后差。④存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。⑤對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)者，預(yù)后較好。⑥本病腎功能已有損傷的患者如懷孕則預(yù)后差，多發(fā)展為先兆子癇及嚴(yán)重腎功能衰竭。
局灶性節(jié)段性腎小球硬化的護(hù)理
對(duì)于已患和出現(xiàn)并發(fā)癥的病人，應(yīng)對(duì)原發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行積極有效的預(yù)防和治療。如一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白濃度低于20g/L時(shí)，提示高凝狀態(tài)已存在，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早(6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療。并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。
參看
| 關(guān)于“局灶性節(jié)段性腎小球硬化”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |