感染性急性小管間質(zhì)性腎炎
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感染性急性小管間質(zhì)性腎炎(acute infectious tubulo-interstitial nephritis，感染性ATIN)，是感染引起的急性小管間質(zhì)性腎炎。急性間質(zhì)性腎炎(acute interstitial nephritis)是一個由各種不同原因引起的、數(shù)天內(nèi)突然發(fā)生的、以腎間質(zhì)水腫和炎癥細胞浸潤為主要病理改變、以急性腎小管間質(zhì)損害為主要表現(xiàn)的臨床病理綜合征。
目錄 |
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的病因
(一)發(fā)病原因
感染性ATIN主要見于急性腎盂腎炎，也可由血源性感染引起。最常見的病因是細菌，真菌、病毒和原蟲感染。近來由于吸毒造成的HIV感染和在男性生殖器官的藥物濫用而引起的感染性急性小管間質(zhì)性腎炎也逐漸增多。感染性ATIN的病因主要有：
1.細菌 大腸埃希桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、分枝桿菌、葡萄球菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌。
3.真菌 組織胞質(zhì)菌。
4.立克次體。
(二)發(fā)病機制
全身性感染所致的急性間質(zhì)性腎炎，其發(fā)病機制可能不是細菌直接侵犯腎間質(zhì)引起，而是細菌或其毒素對腎間質(zhì)的免疫損傷。另一種可能是感染因子直接侵入腎間質(zhì)引起，間質(zhì)水腫和中性粒細胞炎性浸潤，主要出現(xiàn)在腎髓質(zhì)，而皮質(zhì)炎癥是反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎的特點。急性腎盂腎炎引起的感染性ATIN，其間質(zhì)損害呈局灶性，炎癥病灶呈放射狀分布，這與全身鏈球菌感染引起的反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎的病理變化明顯不同。在后者，浸潤圍繞血管呈環(huán)帶狀，主要集中在皮質(zhì)和皮髓交界區(qū)。急性腎盂腎炎是細菌直接侵犯腎間質(zhì)引起的急性化膿性炎癥，又稱急性化膿性間質(zhì)性腎炎。常見的致病菌為大腸埃希桿菌，其次為副大腸桿菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌。誘發(fā)感染的因素有尿路梗阻或其他尿路異常，妊娠、高齡、免疫力低下，尿道功能紊亂等。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的癥狀
臨床主要為寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞增高、核左移等全身感染性癥狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭綜合征。與急性感染后腎小球腎炎的腎損害出現(xiàn)于致病微生物感染后2～3周的情形不同，感染性ATIN發(fā)病時間較早，一般在感染的最初幾天，偶爾在感染10～12天后出現(xiàn)癥狀。
感染性ATIN以急性腎盂腎炎引起的臨床表現(xiàn)最具有特征性，患者可突起發(fā)熱，畏寒，腎區(qū)疼痛和壓痛，尿痛，可見白細胞尿、膿尿和菌尿，尿中見管型，尿培養(yǎng)常陽性。
急性細菌性腎盂腎炎一般不引起腎功能下降，除非伴發(fā)或并發(fā)于糖尿病或尿路梗阻。當急性腎盂腎炎引起ATIN時，常見臨床表現(xiàn)為輕微的小管功能損害，可有尿濃縮和酸化功能受損，一般為可逆性，在感染控制后病情可以恢復(fù)。腎功能急性減退可見于出血熱腎綜合征、鉤端螺旋體病、布魯士菌病和念珠菌病引起的感染性ATIN。在落后地區(qū)，急性細菌性腎盂腎炎引起的ATIN可因治療不及時發(fā)生腎實質(zhì)廣泛性出血壞死，導(dǎo)致腎功能衰竭，但較少見。
感染性ATIN的蛋白尿多為 ～腎小管性蛋白尿 ，24h尿蛋白一般少于2g，腎病范圍的蛋白尿不常見。
診斷主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)即確定有尿路感染或全身性感染，如有寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞增高、核左移等全身感染性癥狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現(xiàn)，嚴重者突然發(fā)生急性腎衰竭綜合征。實驗室檢查支持上尿路感染，B超、KUB、IVP檢查腎臟無形態(tài)學(xué)變化，腎活檢腎間質(zhì)可見局灶性或彌漫性炎癥，單核細胞、漿細胞或多形核細胞浸潤，腎小管上皮細胞變性，有時可見免疫物質(zhì)沉積等特點，可考慮本病診斷。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的診斷
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的檢查化驗
診斷方法與尿路感染者相同，關(guān)鍵是上、下尿路感染的鑒別。
1.尿液檢查 在急性腎盂腎炎者尿抗體包裹試驗陽性，可見白細胞尿和(或)膿尿，尿細菌培養(yǎng)陽性；其他感染性ATIN尿中可見白細胞、紅細胞管型，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降。尿培養(yǎng)通常陰性。尿NAG酶升高。尿β2-m升高。
2.血液檢查 血白細胞增高、核左移等全身感染性癥狀，Tamm-Horsfall抗體陽性，IgG升高。發(fā)生急性腎功能減退時可有氮質(zhì)血癥和血肌酐水平升高，最常見的血清電解質(zhì)紊亂是高鉀血癥、高氯血癥和低碳酸氫根血癥。高鉀高氯性代謝性酸中毒常在GFR嚴重降低(小于20ml/min)以前出現(xiàn)，當濃縮能力下降時可出現(xiàn)高鈉。如果近端小管功能不全加重，可出現(xiàn)血鉀正常的代謝性酸中毒、低磷血癥和低尿酸血癥。
3.腎活檢對急性間質(zhì)性腎炎的診斷及治療的選擇具有重要意義。病理上腎間質(zhì)可見局灶性或彌漫性炎癥，單核細胞、漿細胞或多形核細胞浸潤，腎小管上皮細胞變性，在腎間質(zhì)有時可見免疫物質(zhì)沉積。
4.特殊檢查 B超、KUB、IVP檢查腎臟無形態(tài)學(xué)變化。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的鑒別診斷
感染性急性間質(zhì)性腎炎出現(xiàn)急性腎功能衰竭時需和腎血管炎、急性腎小管壞死、急進性腎小球腎炎、粥樣硬化栓塞腎病和急性鏈球菌感染后腎炎進行鑒別。
這些疾病均可發(fā)生腎衰竭，但應(yīng)有原發(fā)病的臨床特點。急性腎小管壞死，少尿或無尿時間長、尿濾過鈉分數(shù)>1、尿鈉濃度>40、腎衰指數(shù)>2、尿滲透壓<250mOsm/L。急性腎小球腎炎通常在感染后1～3周后發(fā)病，血尿和高血壓見于90%以上病例，有腎炎性水腫、一過性低補體血癥。急進性腎炎通常亞急性起病，病變進行性加重。鑒別有困難時，腎活檢可澄清診斷，急進性腎炎約半數(shù)以上腎臟腎小球有新月體形成。近年有學(xué)者報告67Ga掃描檢查，急性間質(zhì)性腎炎其腎攝取增加呈高密度陰影，而急性腎小管壞死則不能攝取，有助于鑒別診斷。
另外，應(yīng)與腎結(jié)核相鑒別，腎結(jié)核可有肺或肺外結(jié)核；尿中可找到結(jié)核桿菌；尿培養(yǎng)有結(jié)核菌生長；IVP有特殊的結(jié)核影像學(xué)改變。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的并發(fā)癥
嚴重者可并發(fā)腎實質(zhì)廣泛性出血壞死性急性腎衰竭綜合征。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：主要是對各種原因引起的感染和系統(tǒng)性疾病積極對癥治療，預(yù)防引起間質(zhì)腎炎的發(fā)生。對本病更應(yīng)密切注意液體和電解質(zhì)失衡。適當加強營養(yǎng)支持療法，防止急性腎功能衰竭等致命并發(fā)癥發(fā)生，采取多種措施避免加重感染和促使胃腸道出血的因素。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的西醫(yī)治療
藥物治療
本病治療目的在于盡快控制炎癥反應(yīng)，防止纖維化的發(fā)生。治療原則包括：尋找并除去病因，切斷致病因素的來源；積極控制感染，阻止致病因素對腎臟的進一步損害；維持足夠的尿量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，防治腎功能惡化；如有腎功能不全，應(yīng)早期進行血液凈化治療。根據(jù)病因制定相應(yīng)的治療方案，感染所致的急性間質(zhì)性腎炎，宜用敏感抗生素積極控制感染；值得注意的是，要嚴密觀測藥物的副作用，以防發(fā)生新的過敏和腎毒性。多數(shù)病例在全身或局部感染控制以后腎臟病變得到緩解。以急性腎盂腎炎為病因的ATIN，治療應(yīng)選用血濃度較高的抗生素。在病變進展為慢性間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)纖維化、小管萎縮和殘余腎時，病情已進入慢性腎功能衰竭期，此時以對癥治療為主，并應(yīng)積極預(yù)防和治療反復(fù)發(fā)作的感染。
1.病因治療 各種感染性疾病所致的急性間質(zhì)性腎炎，均宜積極治療原發(fā)病。間質(zhì)性腎炎常因原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)、加重而加重。積極抗感染和對癥治療，能有效緩解病情。大多數(shù)急性間質(zhì)性腎炎去除病因后，腎臟可以完全恢復(fù)正常。有人認為，急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病后2周內(nèi)即行有效治療，血肌酐水平最終?？山抵?8.4μmol/L；而3周后方明確診斷再進行治療，則血肌酐有的只能降至265.2μmol/L。急性間質(zhì)性腎炎延誤診治可導(dǎo)致不可逆的慢性間質(zhì)纖維化，最終發(fā)生尿毒癥。因此，早期正確的診斷并進行及時有效的治療，是非常重要的。而治療的關(guān)鍵就是去除病因。有的甚至只需去除病因，病情就可自然緩解。
2.抗感染 針對感染所致的急性間質(zhì)性腎炎，尤其是急性化膿性間質(zhì)性腎炎，應(yīng)積極抗感染治療。其原則是合理選擇抗菌藥物，即以最少的不良反應(yīng)、最低的治療費用、取得最好的治療效果。具體選擇包括：
(1)對致病菌敏感的藥物：培養(yǎng)結(jié)果未出來之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因急性化膿性間質(zhì)性腎炎大多由大腸埃希桿菌引起，宜選擇有效殺菌劑。
(2)在尿和腎內(nèi)藥物濃度較高的抗生素：腎盂腎炎是腎實質(zhì)的深部感染，抗菌藥在尿內(nèi)和血中要有較高的濃度，才能使腎內(nèi)達到有效濃度。
(3)對腎臟毒副作用少的抗菌藥物：盡可能避免使用腎毒性抗生素，特別是對腎功能不全者，尤應(yīng)注意。使用β-內(nèi)酰胺類抗生素前，必須做皮膚藥敏試驗。有藥物過敏史的患者，用藥要謹慎，以免發(fā)生藥物性急性間質(zhì)腎炎。
(4)嚴格掌握聯(lián)合用藥指征：避免用相互有拮抗作用或毒性疊加作用的藥物。聯(lián)合用藥只適應(yīng)于單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染以及有耐藥菌株出現(xiàn)的情況。
(5)確定治療療程：如急性化膿性間質(zhì)性腎炎，多采用14天療程。中等度的急性化膿性間質(zhì)性腎炎，可口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)2片/次，2次/d以及碳酸氫鈉1g/次，2次/d；或口服氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g/次，2次/d。嚴重感染者宜靜脈給予抗生素，可用氨芐西林(氨芐青霉素)3g/次，每8～12小時1次；或頭孢噻肟(Cefotaxime)2g/次，每8小時1次；或頭孢哌酮(Cefoperazone)2g/次，每8～12小時1次；或頭孢曲松(頭孢三嗪)(Ceftriaxone)1g/次，每12～24小時1次。
3.注意休息和補充營養(yǎng) 急性間質(zhì)性腎炎，無論是否并發(fā)急性腎衰竭，均要注意休息。同時既要加強營養(yǎng)，又要避免可能致敏的蝦、蟹等動物蛋白的攝入。多給予低蛋白高熱卡飲食，低蛋白飲食可減輕腎單位的負荷，高熱卡可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。
4.注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 急性間質(zhì)性腎炎并發(fā)的急性腎衰竭，相當一部分是非少尿型的，注意攝入適量的水、鈉、鉀，避免脫水對腎臟的進一步損害，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，是非常重要的?？筛鶕?jù)血容量及血生化指標，調(diào)整每天輸液的質(zhì)和量，量出為入，保持足夠的尿量。
5.其他支持治療 包括口服雙嘧達莫、維生素E；靜脈點滴三磷腺苷、肌苷等；合并尿少水腫而又不能進行透析治療時，可用呋塞米或布美他尼(丁尿胺)等利尿藥以及血管活性藥。維生素E可促進依前列醇的合成，抗血小板凝聚和擴張血管，改善腎血流量；雙嘧達莫及丹參均能抑制凝血，丹參還能調(diào)節(jié)腎臟的血流動力學(xué)，改善微循環(huán)；三磷腺苷能刺激腎臟合成前列腺素，提高細胞內(nèi)三磷腺苷含量，保證細胞的正常功能和存活；呋塞米與多巴胺合用，可加強利尿和利鈉效應(yīng)，使腎小管阻塞緩解，降低管內(nèi)壓，增加腎小球濾過率。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎的護理
多數(shù)與藥物和感染有關(guān)的ATIN是自限性的，在找出并去除可能的致病因子后許多病例腎功能在數(shù)天內(nèi)得到改善。甚至在控制感染后ATIN可以治愈。能否完全治愈與腎功能衰竭持續(xù)時間有關(guān)。持續(xù)和活動的小管間質(zhì)炎癥易導(dǎo)致疾病不能痊愈與不可逆的間質(zhì)纖維化。另一影響預(yù)后的因素可能是間質(zhì)受單個核細胞浸潤的程度和范圍。如不能去除繼續(xù)侵犯的因素，患者可能進展到終末腎。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎吃什么好？
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎吃哪些對身體好?
(一)低蛋白
供給量據(jù)病情而定，癥狀較輕者控制在20～40g/d，以減輕腎臟的負擔；低蛋白飲食時間不宜過長，防止發(fā)生貧血。一旦血中尿素氮、肌酐清除率接近正常，無論有無蛋白尿，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)逐步增加至每天0.8g/kg，以利于腎功能修復(fù)。選用含必需氨基酸多，而非必需氨基酸少的優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉和魚等；不宜選食豆類及其制品。
(二)限制鈉及水分
發(fā)病初，水腫為主要癥狀，腎臟不能正常地排泄水鈉。限制飲水和忌鹽，是消除水腫的好方法。應(yīng)根據(jù)病情，尿量及水腫情況，給予低鹽、無鹽或少鈉飲食。少鈉飲食除不加食鹽或醬油外，還要避免用含鈉高的食品。具體參考第二十七章心力衰竭和腎功能衰竭的飲食營養(yǎng)治療原則。
(三)控制鉀攝入
少尿或無尿時，應(yīng)嚴格控制鉀供給量，水分限制在500ml/d以下，避免食用含鉀高的食品，如鮮蘑菇、香菇、紅棗、貝類、豆類、蔬菜及水果類等。
(四)熱能
治療以休息、藥物和飲食營養(yǎng)治療相結(jié)合，嚴重者需要臥床休息，故熱能消耗降低，活動少使食欲降低，每天供給熱能不必過高，按0.10～0.13MJ(25～30kcal)/kg，全天以6.69～8.37MJ(1600～2000kcal)為宜。
(五)碳水化物和脂肪
飲食熱能大部分由碳水化物供給，補充足夠碳水化物，可以防止熱能不足，也使食物供給少量蛋白質(zhì)完全用于組織修復(fù)和生長發(fā)育；宜增添甜點心、粉皮、涼粉等。不需嚴格限制脂肪總量，但少給含動物油脂多的及油煎炸的食物。急性腎炎常伴有高血壓，不宜多食動物脂肪，以防血脂升高；宜增加甜點心、含碳水化物高的蔬菜，飲食以清淡為佳。
(六)供給足夠維生素
多用新鮮的綠葉蔬菜及水果。新鮮蔬菜能增進病人的食欲，除非是在少尿期限制鉀時，需限制蔬菜；否則應(yīng)多給時鮮蔬菜?；謴?fù)期可多供給山藥、紅棗、桂圓、蓮子、銀耳等有滋補作用食物。維生素A、B族維生素、維生素C、葉酸、維生素B1：、鐵等，均有利于腎功能恢復(fù)及預(yù)防貧血，食物中應(yīng)足量補充；可選食醋溜卷心菜、番茄炒雞蛋、炒胡蘿卜絲等食品。
(七)多供給成堿性食品
急性腎小球腎炎時尿液偏酸，食物酸堿性可調(diào)節(jié)尿液pH值。供給成堿性食物，使尿液近中性，有利于治療。少尿期應(yīng)限制含鉀多的水果和蔬菜，預(yù)防高血鉀的發(fā)生。成酸性食物是指在體內(nèi)代謝后生成偏酸性物質(zhì)，以糧食、豆類和富含蛋白質(zhì)的肉類食物為主(表19—1)，而成堿性食物有蔬菜、水果和奶類等食物組成。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎不要吃哪些食物?
1、不能吃或少吃高脂食物。慢性腎炎患者有高血壓和貧血的癥狀，動物脂肪對高血壓和貧血是不利因素，因為脂肪能加重動脈硬化和抑制造血功能，故慢性腎炎病人不宜過多食用。但慢性腎炎如果沒有脂肪的攝入，機體會變得更加虛弱，所以在日常生活中可用植物油代替，每日60克左右。
2、不能吃高鹽分的飲食。慢性腎炎的水腫與血容量、鈉鹽的關(guān)系極大。每 1克鹽可帶進 110毫升左右的水，腎炎患者如果進食過量的食鹽，而排尿功能又受損，常常會加重水腫癥狀，血容量增大，造成心力衰竭。所以必須限制食鹽的攝取，給予低鹽飲食。每日鹽的攝入量應(yīng)控制在2～4克以下，以防水腫加重和血容量增加，發(fā)生意外。
3、限制嘌呤含量高及含氮高的食物。為了減輕腎臟的負擔，應(yīng)限制吃刺激腎臟細胞的食物，如菠菜、芹菜、小蘿卜、豆類、豆制品、沙丁魚及雞湯、魚湯、肉湯等。因為這些食物中嘌呤及氮的含量高，在腎功能不良時，其代謝產(chǎn)物不能及時排出，對腎功能有負面影響。
4、忌用性味強烈的調(diào)味品。性味強烈調(diào)味品如胡椒、芥末、咖膽、辣椒等對腎功能不利，應(yīng)忌食。由于味精吃多了之后會口渴想喝水，在限制飲水量的同時，也應(yīng)少用味精。
5、限制植物蛋白質(zhì)的攝取。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)視腎功能的情況而定。如病人出現(xiàn)少尿、水腫、高血壓和氮質(zhì)滯留時，每日蛋白質(zhì)的攝人量應(yīng)控制在20～40克，以減輕腎臟的負擔，避免氮質(zhì)在體內(nèi)的積存。特別是植物蛋白質(zhì)中含大量的膘吟堿，能加重腎臟的中間代謝，故不宜食用豆類及豆制品作為營養(yǎng)補充。豆類及豆制品包括黃豆、綠豆、蠶豆、豆?jié){、豆腐等。
感染性急性小管間質(zhì)性腎炎食療方
(下面食療方資料為網(wǎng)友共享，沒有經(jīng)過醫(yī)生審核，僅供參考)
1)鯉魚赤豆飲 大鯉魚1尾，赤小豆60克，煮食飲汁，一頓服盡。注意不宜加鹽。本方適用于急、慢性腎炎水腫明顯且小便赤澀的患者。
2)胡椒雞蛋 白胡椒7粒，鮮雞蛋1個。先將雞蛋鉆1小孔，然后把白胡椒裝入雞蛋內(nèi)，用面粉封孔，外以濕紙包裹，放入蒸籠內(nèi)蒸熟，服時剝?nèi)サ皻?，將雞蛋胡椒一起吃下。成人每日2個，小兒每日1個。10天為1療程，休息3天后，再服第二程。適用于慢性腎炎脾腎兩虛、精血虧虛型。
3)二蛟湯 赤小豆120克，商陸9克，為1日量，加水，煮湯飲之，連服3-5日。適用于急性腎炎風熱郁肺、濕毒蘊結(jié)型。
4)蕺菜車前草湯 魚腥草60克，車前草60克，加水煎湯服。適用于腎炎水腫明顯兼舌苔黃膩者。
5)赤豆桑白皮湯 赤小豆60克，桑白皮15克，加水煎煮，去桑白皮，飲湯食豆。對慢性腎炎體表略有浮腫，尿檢又常有少許膿細胞者，用作輔助治療，甚為適宜。
6)茅根煮赤豆 白茅根250克，赤小豆120克，加水煮至水干，除去茅根，將豆分數(shù)次嚼食，急、慢性腎炎各型均可服食。
7)蛙螻葫蘆散 青蛙(干品)2只，螻蛄7個，陳葫蘆15克，微炒，研成細末或作丸劑，以溫酒送服，每次服6克，日服3次。適用于急性腎炎服食。
8)鯽魚羹 大鯽魚500克，大蒜1頭，胡椒3克，川椒3克，陳皮3克，砂仁3克，蓽茇3克。將蔥、醬、鹽、花椒、蒜等放入魚肚煮熟作羹。用于慢性腎炎各型均可服用。
9)水紅子豬肉湯 水紅花子30克，瘦豬肉120克，水煎喝湯吃肉，每日劑，分2次服。治療慢性腎炎水腫、蛋白尿較多者。脾腎陽虛、水濕泛濫型及脾腎兩虛、精血虧虛型均宜服食。
10)冬瓜鯉魚羹 鯉魚500克，冬瓜(切塊)200克，一同煮熟，服用前放蔥白(小段)10克，食鹽少許。適合于慢性腎炎患者服食
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