妊娠合并癥
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妊娠合并癥(complication of pregnancy)，在未孕之前或妊娠期間發(fā)生的非妊娠直接引起的疾病?；蚍Q妊娠加雜癥。妊娠終止，疾病也不一定隨之消失。若是這些疾病出現(xiàn)于妊娠之前并不影響卵巢的排卵及受孕，但一旦妊娠后，原有疾病便可影響妊娠的進(jìn)程及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而妊娠又可使原有疾病惡化，影響孕婦的健康。妊娠合并癥是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要問(wèn)題。常見(jiàn)的、影響較大的妊娠合并癥有心臟病、慢性高血壓病、糖尿病、肝炎、慢性腎炎、急性闌尾炎、貧血、骨軟化癥等。
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妊娠合并心臟病
妊娠及分娩會(huì)進(jìn)一步增加心臟負(fù)擔(dān)，引起心功能再減退甚至孕產(chǎn)婦死亡。妊娠合并心臟病仍占孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科死亡原因的首位。
妊娠、分娩及產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響
可從不同時(shí)期分析。
①妊娠期：孕期總血容量增加，血液動(dòng)力學(xué)改變，心排血量明顯增加，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)增加，心臟作功的高峰期為32～34孕周。再者子宮增大，橫膈上升，心臟及大血管移位，這些都機(jī)械地增加了心臟負(fù)擔(dān)。
②分娩期：第1產(chǎn)程時(shí)，子宮收縮使心排血量陣發(fā)性地增加20％左右，平均動(dòng)脈壓增高10％，因此左心室的負(fù)擔(dān)更加重。第2產(chǎn)程時(shí)，腹肌及骨骼肌都參加屏氣，周圍血管阻力加大，肺循環(huán)壓力增高，腹壓加大，使內(nèi)臟血液涌向心臟，此時(shí)心臟負(fù)擔(dān)最重。原來(lái)心功能不全的患者，此時(shí)容易發(fā)生心力衰竭。
③產(chǎn)褥期：產(chǎn)后24～48小時(shí)內(nèi)子宮逐漸縮小，多量血液進(jìn)入體循環(huán)，且組織內(nèi)的液體也開始回到血循環(huán)，又增加心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)極易發(fā)生心力衰竭。
妊娠合并心臟病的種類
中國(guó)上海市的資料顯示1975～1979年風(fēng)溫性心臟病占第一位，先天性心臟病第二，然后是心律失常、心肌炎等；而1980～1984年，先天性心臟病躍居第一位，風(fēng)心病已退居第二位，心肌炎、心肌病及心律失常均明顯上升。
①風(fēng)濕性心臟病: 一般以二尖瓣病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)， 其中以二尖瓣狹窄的潛在性危險(xiǎn)最大，個(gè)別患者雖心功能為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，卻可因突然發(fā)生肺水腫、心力衰竭而死亡。貧血、上呼吸道感染及產(chǎn)程延長(zhǎng)等均可誘發(fā)心衰。
②先天性心臟病：無(wú)紫紺型較紫紺型多見(jiàn)。除主動(dòng)脈縮窄患者外，大部分孕婦都能安全度過(guò)妊娠、分娩及產(chǎn)褥期。紫紺性先天性心臟病患者以及無(wú)紫紺型的主動(dòng)脈縮窄患者對(duì)妊娠期血容量的增加和血液動(dòng)力學(xué)的改變耐受力甚差，故不宜妊娠，若已妊娠者應(yīng)于早孕期進(jìn)行人工流產(chǎn)。
③妊娠高血壓性心臟?。菏桥c妊娠有關(guān)的特殊類型的心臟病。全身小動(dòng)脈呈痙攣狀態(tài)，冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌的血供不足，加之末梢血管阻力增加，血液粘稠度增高，這都加重心臟負(fù)擔(dān)并會(huì)導(dǎo)致左心衰竭（低排高阻性心衰）。擴(kuò)張血管藥輔以強(qiáng)心、利尿藥，可迅速控制心衰。
④心肌炎：孕婦中的心肌炎多為庫(kù)克薩基病毒所引起的病毒性心肌炎。妊娠時(shí)較易合并病毒性心肌炎，這可能與母胎間的免疫抑制使機(jī)體免疫功能及抵抗力下降有關(guān)。
⑤心肌?。号c產(chǎn)科關(guān)系密切的有圍產(chǎn)期心肌病，即分娩前后發(fā)生的原因不明的以心肌損害為主的心力衰竭綜合征，常在產(chǎn)前1個(gè)月至產(chǎn)后8個(gè)月間發(fā)病，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、高年孕婦或雙胎孕婦。營(yíng)養(yǎng)不良及嗜酒者易患此病， 有些作者認(rèn)為本病與庫(kù)克薩基 B族病毒或伴發(fā)的妊娠高血壓綜合征有關(guān)。圍產(chǎn)期心肌病孕產(chǎn)婦的死亡率為15～60％。
⑥心律失常：孕婦出現(xiàn)心律失常，首先應(yīng)判別是否有心肌損害，一般用心電圖可以證實(shí)。妊娠期室性期前收縮的藥物治療首選利多卡因，此藥無(wú)致畸作用，對(duì)母兒均安全。其次為慢心律、室安卡因。異搏定為鈣離子拮抗劑，對(duì)母兒安全，不致畸，并可治療胎兒心動(dòng)過(guò)速，尚可抑制子宮收縮，預(yù)防早產(chǎn)，亦能放松血管，有降壓作用。妊娠期風(fēng)濕性心臟病并發(fā)心房顫動(dòng)也較常見(jiàn)，尤多見(jiàn)于孕4月末，可致心衰和死胎，應(yīng)用洋地黃治療。
妊娠期心臟病的處理原則
應(yīng)由產(chǎn)科及心臟科醫(yī)師共同協(xié)作管理患者。
首先要正確估計(jì)該孕婦能否繼續(xù)妊娠。心臟病患者能否妊娠，沒(méi)有絕對(duì)的指標(biāo)，一般心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)，或有過(guò)心衰史，有活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓，心內(nèi)膜有活動(dòng)性炎癥，明顯紫紺者均不宜妊娠，應(yīng)在妊娠12周以前作人工流產(chǎn)。若妊娠已5～6個(gè)月，心臟負(fù)擔(dān)已與足月相似，應(yīng)結(jié)合具體情況慎重考慮，并積極預(yù)防及治療心衰。若情況尚可繼續(xù)妊娠，可待胎兒成熟后終止妊娠。若妊娠對(duì)孕母不利，則應(yīng)以母體安全為主，適時(shí)終止妊娠。對(duì)確定繼續(xù)妊娠者要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，未經(jīng)產(chǎn)前檢查的心臟病孕婦，心力衰竭的發(fā)生率和死亡率較有良好產(chǎn)前檢查者高10倍。預(yù)防心力衰竭最主要的是安排好工作和生活，應(yīng)有充分的睡眠與休息，避免過(guò)度勞累，糾正貧血及預(yù)防感染，特別是上呼吸道感染。孕婦還應(yīng)早期住院觀察，尤以心功能Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者。具體治療可參見(jiàn)心力衰竭。
分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可選擇陰道分娩，而心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者以擇期剖宮產(chǎn)為宜。臨產(chǎn)后應(yīng)給予半臥位；充分給氧，盡量保持安靜以減少氧耗量；減少屏氣，以免肺循環(huán)壓力及腹壓增高，內(nèi)臟血液涌向心臟，產(chǎn)后12～24小時(shí)內(nèi)減少搬動(dòng)，投以大量抗生素預(yù)防感染。分娩期出現(xiàn)心衰者，最好行剖宮產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩。
心臟病的手術(shù)問(wèn)題
原則上心臟手術(shù)在未孕時(shí)進(jìn)行。但必須在孕期進(jìn)行手術(shù)者，最好在16孕周以前進(jìn)行。先天性心臟病手術(shù)后心功能良好者可以妊娠，但其缺陷修補(bǔ)部位常易帶菌，所以終止妊娠前后應(yīng)使用抗生素，以預(yù)防亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。先心病手術(shù)后仍有發(fā)紺及肺動(dòng)脈高壓者，不宜妊娠。風(fēng)心病手術(shù)后能否妊娠，應(yīng)按心功能來(lái)決定。人工瓣膜置換手術(shù)后妊娠是一個(gè)新課題。妊娠后的處理視瓣膜的材料而定。若系機(jī)械瓣膜，在孕期仍需繼續(xù)抗凝治療，因此有些學(xué)者認(rèn)為換機(jī)械瓣手術(shù)后最好不要妊娠。
妊娠合并急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎在妊娠各期都可發(fā)生，發(fā)生率在0.025～1.6％之間。妊娠中、晚期合并肝炎的發(fā)病率不僅比早孕時(shí)高，且病情較嚴(yán)重，特別在妊娠晚期易發(fā)展為重型肝炎或急性或亞急性肝壞死。個(gè)別重型患者的病情在分娩后可繼續(xù)惡化?；?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E4%B9%99%E5%9E%8B%E8%82%9D%E7%82%8E" title="急性乙型肝炎">急性乙型肝炎或攜帶病毒的孕產(chǎn)婦，對(duì)胎嬰兒有垂直傳播乙型肝炎的可能性。
診斷及鑒別診斷
孕婦合并肝炎的確診比非妊娠期困難，特別在妊娠后期分娩前后尤然。因妊娠期母體環(huán)境有很大改變，可伴有其他非肝炎因素（如妊高征及其他病理性產(chǎn)科情況）引起的肝功能異常，因此SGPT的升高不一定是肝炎，需要綜合多方面的材料如流行學(xué)資料、臨床癥狀及體征、肝功能試驗(yàn)和免疫學(xué)檢測(cè)等進(jìn)行判斷，甚至有時(shí)需在產(chǎn)后繼續(xù)隨診。應(yīng)在產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)測(cè)肝功能（如SGPT）、乙型肝炎三大抗原抗體系統(tǒng)。
妊娠合并肝炎應(yīng)與妊娠期許多病理情況引起的肝功能異常相鑒別。而妊娠期急性脂肪肝與重型肝炎容易混淆，前者的特點(diǎn)為發(fā)病急驟，多發(fā)生于妊娠33～37周間，發(fā)病前完全健康，發(fā)病初期感疲乏，劇烈頭痛，口渴多飲，多尿，然后出現(xiàn)阻塞性黃疸，肝功能衰竭，肝臟略大，有壓痛，腎功能衰竭，全身出血，最后昏迷，病情嚴(yán)重，母嬰死亡率較高。本癥SGPT雖升高，但較重癥肝炎為低而且尿中膽紅素始終陰性。為確診應(yīng)在發(fā)病15天內(nèi)作肝穿刺。
肝炎的母嬰垂直傳播問(wèn)題
垂直傳播指患有急、慢性肝炎或攜帶肝炎病毒的孕產(chǎn)婦，在圍產(chǎn)期內(nèi)將病毒傳播給胎嬰兒的過(guò)程。已證實(shí)乙型肝炎病毒有垂直傳播的可能性。HBsAg陽(yáng)性的孕婦傳播機(jī)率平均為40～50％，其中雙抗原(HBsAg，HBeAg)陽(yáng)性的母親所致的傳播機(jī)率為90～100％，而母血清中HBe抗體存在則新生兒大多數(shù)不會(huì)被感染，且將來(lái)也不會(huì)成為病毒攜帶者。乙肝病毒可以通過(guò)胎盤屏障在子宮內(nèi)感染胎兒(5％)，但90～95％的傳播途徑是：分娩過(guò)程中胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吸入含有乙肝病毒的陰道分泌物或產(chǎn)母血液而受染，少數(shù)情況下新生兒通過(guò)母乳或乳母乳頭皸裂出血受染。故患乙肝的產(chǎn)母不應(yīng)哺乳，嬰兒也應(yīng)隔離4周。對(duì)HBsAg陽(yáng)性，尤其是HBeAg也呈陽(yáng)性的孕婦所生的嬰兒，可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)和（或）乙型肝炎疫苗加以阻斷。
產(chǎn)科處理原則
應(yīng)抓住出血及感染兩個(gè)主要問(wèn)題。原則上應(yīng)爭(zhēng)取陰道分娩，分娩時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好鮮血。產(chǎn)后感染往往導(dǎo)致肝功能迅速惡化，應(yīng)選擇對(duì)肝功能損害較少的廣譜抗生素，避免采用四環(huán)素及紅霉素。對(duì)重癥肝炎合并不同程度的肝昏迷及彌漫性血管內(nèi)凝血者，應(yīng)在積極輸血保肝措施下，果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，不可一味保守而延誤治療時(shí)間。
妊娠合并肺結(jié)核
已不多見(jiàn)。非活動(dòng)型肺結(jié)核或結(jié)核病變范圍不大者對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的發(fā)育無(wú)明顯影響。但活動(dòng)型肺結(jié)核已引起心肺功能不全者，妊娠時(shí)病情會(huì)惡化，甚至?xí)劳觯?a href="/w/%E7%BC%BA%E6%B0%A7" title="缺氧">缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)發(fā)育遲緩或死亡。嚴(yán)重者可通過(guò)血行播散將結(jié)核菌傳染給胎兒，但甚為罕見(jiàn)。
注意在結(jié)核病活動(dòng)期內(nèi)應(yīng)避免妊娠，待疾病穩(wěn)定2～3年后再考慮妊娠?；冀Y(jié)核病的孕婦應(yīng)提前入院，分娩時(shí)應(yīng)縮短第二產(chǎn)程。除非有產(chǎn)科指征，不采用剖腹產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免吸入性麻醉。肺結(jié)核患者的新生兒，出生后應(yīng)及時(shí)接種卡介苗。
妊娠合并貧血
妊娠期血容量增加，而其中血漿量的增加相對(duì)多于紅細(xì)胞。因之血液被稀釋，故孕婦貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)降低，當(dāng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在350萬(wàn)/mm2或血紅蛋白在10g/dl以下，或紅細(xì)胞壓積在30％以下時(shí)，才診斷為貧血。妊娠貧血多數(shù)為缺鐵(77％)或缺乏葉酸，或二者同時(shí)缺乏所致。惡性貧血、溶血性貧血及再生障礙性貧血等少見(jiàn)。
缺鐵性貧血
胎兒所需的鐵都是通過(guò)胎盤從母體攝取的，其運(yùn)輸是單向的，母體內(nèi)缺鐵時(shí)也是如此。只有在母體過(guò)度缺鐵致重度貧血（紅細(xì)胞<150萬(wàn)/mm3，血紅蛋白<59％，紅細(xì)胞壓積<13％時(shí)）時(shí)，方引起胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)或死胎。預(yù)防的方法為在妊娠期每日口服硫酸亞鐵0.3g。治療仍以口服鐵劑為主，必要時(shí)可肌肉注射右旋糖酐鐵。
巨幼紅細(xì)胞性貧血
由于妊娠反應(yīng)飲食減少，從食物中攝取的葉酸量減少，而胎盤卻不斷地從母體內(nèi)吸取及轉(zhuǎn)運(yùn)葉酸給嬰兒，結(jié)果可致巨幼紅細(xì)胞性貧血。妊娠期的食物應(yīng)富有葉酸，并每日口服300～500μg葉酸，治療方法為每日口服5～10mg葉酸，或肌注葉酸 10～30mg。網(wǎng)織紅細(xì)胞在用藥后4天即上升，1周達(dá)高峰。缺乏葉酸的孕婦中約有1/2同時(shí)缺鐵，故需同時(shí)加用鐵劑。合并維生素B12缺乏時(shí)，可每日加用維生素B12100μg肌注。
妊娠合并慢性腎炎
妊娠合并慢性腎炎的診斷及處理比較復(fù)雜。隨著內(nèi)科學(xué)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療慢性腎炎和監(jiān)護(hù)高危妊娠的手段的增多，慢性腎炎患者的妊娠成功率也明顯增加，改變了過(guò)去慢性腎炎患者應(yīng)終身避孕，一旦妊娠即行人工流產(chǎn)的觀點(diǎn)。
慢性腎炎對(duì)胎兒的影響
這要視腎炎的程度而異。早期患者(Ⅰ型)僅有尿蛋白，血清肌酐不超過(guò)132.6μmol/L(1.5mg％)者則母兒預(yù)后良好，再出現(xiàn)高血壓時(shí) (Ⅱ型)可影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育甚至胎死宮內(nèi)，但在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可以繼續(xù)妊娠。晚期患者(Ⅲ型)再出現(xiàn)腎功能不全，氮質(zhì)潴留，尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl)， 肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)時(shí)則母兒危險(xiǎn)增加， 無(wú)足月產(chǎn)活嬰者， 應(yīng)禁止妊娠。
慢性腎炎在孕期的診斷
妊娠期慢性腎炎的診斷較困難，僅有15～20％患者能提供明顯的腎炎病史。尤其是出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓時(shí)極易與妊高征混淆。許多學(xué)者都認(rèn)為正確的診斷必須有腎活體組織檢查的病理支持。有下列情況應(yīng)疑及合并慢性腎炎：①病史：發(fā)病早，20孕周前出現(xiàn)水腫、蛋白尿及 /或高血壓，提示有隱匿性腎炎。孕前常規(guī)體檢可發(fā)現(xiàn)蛋白尿或輕度高血壓。兒童期常有反復(fù)鏈球菌感染史。②實(shí)驗(yàn)室檢查：尿檢查可見(jiàn)蛋白質(zhì)陽(yáng)性，并發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞及顆粒管型。不可忽視持續(xù)性存在的少量蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞。血清尿素氮及肌酐升高。過(guò)夜尿濃縮力低?？梢?jiàn)血清低補(bǔ)體血癥。分娩后3個(gè)月以上尿檢仍屬陽(yáng)性。
產(chǎn)科處理原則
孕前肌酐≥265.2μmol/L (3Mg/dl)或尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl)者， 胎兒往往不能成活，且這種情況對(duì)孕婦有很大的危險(xiǎn)性，故不宜妊娠，已妊娠者應(yīng)終止妊娠。要積極預(yù)防妊高征，保護(hù)腎功能。對(duì)重癥者一旦胎兒成熟，應(yīng)立即終止妊娠，切忌盲目等待，并適當(dāng)?shù)胤艑捚蕦m產(chǎn)的指征。需血液透析或腹膜透析治療者應(yīng)禁止妊娠或終止妊娠。一般不鼓勵(lì)腎移植后婦女生育。
妊娠合并急性闌尾炎
急性闌尾炎是妊娠期較常見(jiàn)的外科并發(fā)癥。孕期增大的子宮使闌尾逐漸向上向外移位，以致闌尾炎的臨床表現(xiàn)不同于非孕期；加之在孕期盆腔充血，闌尾亦充血，故炎癥發(fā)展迅速，易發(fā)生壞死及穿孔；又由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推開，不易使炎癥局限化，闌尾炎可發(fā)展為彌漫性腹膜炎。炎癥波及子宮，可刺激宮縮，引起流產(chǎn)及早產(chǎn)；細(xì)菌毒素可致胎兒死亡。因此早期診斷，正確處理極為重要。
妊娠期闌尾移位，腹部疼痛及壓痛部位也漸升高，且被增大子宮所遮蓋，使炎癥的臨床特征不典型，故診斷較為困難。妊娠期闌尾炎常與右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右腎結(jié)石、腎盂腎炎、急性膽囊炎等妊娠并發(fā)癥相混淆。
一旦確診即應(yīng)手術(shù)切除闌尾，在妊娠已近足月闌尾被增大子宮所掩蓋不能暴露時(shí)，可先做剖宮產(chǎn)，然后再作闌尾切除。術(shù)后采用大劑量廣譜抗生素。
預(yù)后與闌尾炎發(fā)生在妊娠的早、中抑晚期及能否早期診斷有關(guān)。妊娠越晚，延誤診斷的機(jī)會(huì)越大，且易延誤治療，致發(fā)生化膿穿孔、彌漫性腹膜炎，增加孕產(chǎn)婦及胎兒的死亡率。
妊娠合并糖尿病
胰島素問(wèn)世之前，糖尿病合并妊娠極為罕見(jiàn)。1921年胰島素問(wèn)世后糖尿病女性患者的受孕率近乎正常婦女。但糖尿病孕婦的死胎、畸形胎兒和新生兒發(fā)病率仍較高。
妊娠對(duì)糖尿病的影響
妊娠早期，胎兒不斷從母血中攝取葡萄糖，使孕婦血糖水平略低于非孕時(shí)。以后隨妊娠的進(jìn)展，碳水化合物的代謝率增高，要求胰島素的分泌量也代償性地增高，以維持糖代謝平衡。若胰島代償功能不足，不能適應(yīng)增高的要求，則血糖增高。再者隨著妊娠的進(jìn)展，母體內(nèi)及胎盤內(nèi)各種激素如雌激素、孕激素、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素及胎盤催乳素等均有增加，這些激素在周圍組織中都有抗胰島素的作用，其目的為使母體對(duì)葡萄糖的利用量和消耗量降低，以滿足胎兒對(duì)葡萄糖的需要和攝取。妊娠期對(duì)胰島素的需要量比未孕時(shí)增加一倍左右，因此胰島素供不應(yīng)求將會(huì)引起糖尿病，或使原有糖尿病患者的病情加重。早孕期及分娩期，由于孕產(chǎn)婦進(jìn)食少，糖原消耗大，能量的供應(yīng)依靠身體的脂肪分解，脂肪酸增加，氧化不全，容易發(fā)生酮癥酸中毒。分娩后胎盤排出，體內(nèi)激素水平恢復(fù)正常，抗胰島素作用消失，胰島素需要量減少，若不及時(shí)減少胰島素用量，則易發(fā)生低血糖癥。
糖尿病對(duì)妊娠的影響
糖尿病對(duì)妊娠中的孕婦、胎兒和新生兒的影響，取決于疾病的嚴(yán)重程度及是否得到有效的控制。糖尿病常致小血管壁增厚，管腔狹窄，特別容易并發(fā)妊娠高血壓綜合征(比一般孕婦高4～8倍)，因此子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率相對(duì)較高。糖尿病患者白細(xì)胞的抗感染力明顯低下，易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)的感染，甚至發(fā)展為敗血癥。羊水過(guò)多、巨大兒、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均有增高。畸胎率亦高。胎兒及新生兒的死亡率亦明顯增高，這多因胎盤供血供氧功能不全及肺功能不佳所致。
妊娠合并糖尿病的診斷要點(diǎn)
孕婦有下列情況者應(yīng)考慮有糖尿病的可能：①有糖尿病家族史(占20～80％)，尤以孕婦的母系家族史更為重要。②有異常分娩史，如原因不明的多次流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、畸胎及巨大兒。③此次妊娠胎兒巨大、羊水過(guò)多。④反復(fù)外陰部霉菌感染、濕疹及毛囊炎等，且久治不愈。⑤出現(xiàn)多食、多飲、多尿三多癥狀者。⑥肥胖孕婦。⑦空腹晨尿尿糖陽(yáng)性。有上述情況者應(yīng)進(jìn)行空腹血糖測(cè)定，但輕度糖尿病患者往往空腹血糖正常，必須進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。亦有學(xué)者主張常規(guī)篩選28～30孕周的孕婦以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度糖尿病患者，其篩選方法為孕婦口服葡萄糖50克，不需空腹，1小時(shí)后測(cè)血糖水平，出現(xiàn)異常時(shí)再作葡萄糖耐量試驗(yàn)。孕早期可測(cè)糖化血紅蛋白，其值升高可能與胎兒致命性畸形有關(guān)。
妊娠合并糖尿病的監(jiān)護(hù)
監(jiān)護(hù)愈早并發(fā)癥愈少，在妊娠7周前能使空腹血糖值低于100mg/dl，則畸胎率明顯下降，并可預(yù)防以后巨大兒、羊水過(guò)多、妊娠高血壓綜合征等的發(fā)生，亦可降低圍產(chǎn)兒的死亡率。晚期妊娠時(shí)對(duì)胎兒的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)及尿雌三醇（了解胎兒胎盤單位功能）、胎心率（電子儀監(jiān)護(hù)）、胎兒雙頂徑、胎兒成熟度的測(cè)定等，可借此判斷胎兒宮內(nèi)情況是否良好，生長(zhǎng)發(fā)育是否正常等，以選擇最合適的時(shí)間分娩胎兒。
妊娠期血糖的控制
輕度糖尿?。ㄈ焉锾悄虿烟厥戏诸?A）可以飲食控制。飲食應(yīng)控制在能從事日常工作而不太饑餓為宜，總熱卡為2000卡左右（1800～2600卡），每日4餐：早、中、晚餐及夜間少量點(diǎn)心。若系懷特氏分類B-R，則必須胰島素治療，妊娠期胰島素的用量必須以血糖為依據(jù)。
分娩時(shí)間及分娩方式的選擇
分娩時(shí)間的選擇視治療效果而定。一般應(yīng)在34孕周左右入院待產(chǎn)。36周前胎死宮內(nèi)者少見(jiàn)，以后發(fā)生率增加，但早產(chǎn)兒死亡率在36周前數(shù)字較高，以后下降。若糖尿病控制良好可在妊娠38周或38周以后分娩，有并發(fā)癥者36～37孕周分娩，合并血管病變或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩者應(yīng)在34～36孕周分娩。糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，但病情嚴(yán)重者、有難產(chǎn)情況者、過(guò)去有不良分娩史者、胎盤功能不全者應(yīng)及時(shí)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。所有的新生兒不論妊娠周數(shù)及出生體重均按早產(chǎn)兒處理，并仔細(xì)檢查有無(wú)畸形存在。
妊娠合并骨軟化病
骨軟化病系因維生素D與鈣、磷缺乏引起。病變?yōu)槿硇裕?a href="/w/%E9%AA%A8%E7%9B%86" title="骨盆">骨盆變形尤其明顯，易造成難產(chǎn)，隨著疾病的發(fā)展骨盆變形越來(lái)越重。典型病例在第一胎時(shí)足月順產(chǎn)，第二胎足月分娩就有些困難，胎次越多，難產(chǎn)程度越加嚴(yán)重，以致足月胎兒無(wú)法從陰道娩出。1920年左右，于中國(guó)華北地區(qū)發(fā)現(xiàn)此病，以后屢有見(jiàn)到。病因?yàn)楫?dāng)?shù)厣钇D苦，又有產(chǎn)褥期不吃魚肉、新鮮蔬菜，以喝稀的小米湯為主的風(fēng)俗習(xí)慣，以致產(chǎn)婦長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏，鈣、磷吸收、代謝和排泄障礙，血中鈣、磷含量下降，骨質(zhì)中鈣、磷含量減少，再加上妊娠、哺乳的消耗，缺乏更加嚴(yán)重，造成全身骨質(zhì)疏松。骨盆受重力影響而變形，入口呈雞心狀。此外可有抽搐、四肢麻木等。本病隨著人民生活水平的改善和舊風(fēng)俗的改變已少見(jiàn)。
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