康復(fù)醫(yī)學/各種運動療法的原理、方法和應(yīng)用
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為便于敘述，將分兩大類來說明。
一、傳統(tǒng)的運動療法
這一大類包括主被動運動，等張、等長和等速收縮，這些方法其主要治療可歸納為：
（一）維持關(guān)節(jié)活動度
（二）增強肌力
（三）增強肌肉的耐力
（四）加強肌肉協(xié)調(diào)能力
（五）增強心肺功能和全身對運動的耐力等
神經(jīng)生理療法是以神經(jīng)生理學為基礎(chǔ)，研究出來的治療運動功能障礙的方法，主要有下述四種。
（一）布巴斯（Bobath）療法；
（二）布魯恩斯特朗（Brunnstrom）療法；
（三）路德（Rood）療法；
（四）本體感神經(jīng)肌肉促進療法（proprioceptiveneuromuscular facilitation,PNF）療法。
由于在這些療法中廣泛采用了神經(jīng)生理學上的促進或易化（facilitation）原理，故又稱促進療法。
促進是一種閾下值的神經(jīng)沖動使另一種閾下值的神經(jīng)沖動易于達到達奮閾而引起興奮的現(xiàn)象。促進在臨床應(yīng)用上的例子如（圖3-2-1）。
1．患者隨意用力引起的閾下沖動a；由理療師操縱外周結(jié)構(gòu)引起的閾下沖動b；當兩者單獨應(yīng)用時不引起促進，如同時作用即發(fā)生促進而使肌肉發(fā)生收縮（圖3-2-1的右上圖）。
圖3-2-1 促進的實例
2．患者收縮的意念引起閾下沖動B，由理療師牽張肌肉，通過牽張傳入神經(jīng)傳入閾下沖動A，若A、B單獨作用，無興奮結(jié)果，但當A、B同時作用時即可引起肌肉興奮。
已如上述，兩個閾下沖動單獨作用不會有促進作用，但若在一定時間內(nèi)相繼作用，而兩者的興奮場在空間又開相重疊則可引起促進效果，這種時空總和是引起促進必須具備的條件，兩沖動出現(xiàn)的時間間距越長，促進作用越弱，當相距超過一定時間后，促進作用即消失。
在NPT中，除促進外尚應(yīng)用了其他神經(jīng)生理學原理。
（一）本體感神經(jīng)肌肉促進療法（PNF）
是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋、對角線狀運動模式（spiraland diagonal patern）來促進運動功能恢復(fù)的一種治療方法，其理論由Kabat提出，完整的一套治療方法由Knott和Voss完成。
此法的基本原理是以神經(jīng)生理、運動學習和運動行為方面的研究成果歸納出來的。
1．有關(guān)的基本理論
（1）促進作用 兩個或數(shù)個閾下刺激錯開一定時間作用于同一個神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使兩個或數(shù)個局部興奮相重疊而達到閾值，稱為時間上的促進。空間上的促進成為同時應(yīng)用兩種不同刺激的理論基礎(chǔ)，時間上的促進成為對同一部位的錯開一定時間，連續(xù)施加兩個或兩個以上刺激的理論基礎(chǔ)。
（2）關(guān)于模式的理論
1）對角螺旋型活動的優(yōu)點。
姿勢和運動的發(fā)展按一定的順序，先雙側(cè)對稱，后雙側(cè)不對稱，然后是雙側(cè)交互，再后是單側(cè)型式，對角線型式運動是最高的型式，因此應(yīng)大力采用對角線型運動。提倡對角線型運動的理由還有：
A：這些型式符合正常生理上有功能的運動型式，大多數(shù)肌肉的附著點和纖維排列也符合這種型式。
B：研究大腦整合功能的成果支持這種觀點，即自主運動由大量的運動模式而不是由單個的肌肉運動組成。
C：對角線型運動是屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)外展三對拮抗肌的結(jié)合運動，是正常發(fā)育的最后部分和最高型式。
D：所有對角線型運動都越過中線，促進身體兩側(cè)的相互作用。
E：對角線型運動總是合并有一定旋轉(zhuǎn)的成分，而旋轉(zhuǎn)是發(fā)育的最后和最高型式之一。
2）上肢模式的形成
A．實驗證明：在運動中肩胛帶前挺促進上肢肌電活動，后縮則抑制上肢肌電活動（Gellhorn E,Johnson D.A）。
B．在人體上的實驗證明；肘關(guān)節(jié)屈曲、腕伸、屈作等長收縮時，肱三頭肌、前臂旋前肌與撓側(cè)屈腕肌共同興奮，組成一種活動模式。肱三頭肌、前臂旋后肌與撓側(cè)伸腕肌共同興奮，組成另一種模式。朧二頭肌、前臂與前臂旋前肌和撓側(cè)屈腕肌構(gòu)成一種模式；肱二頭肌與前臂旋后肌和撓側(cè)伸腕肌組成另一種模式（Gellhorn E）。
上述的實驗是PNF中設(shè)定運動模式中的一些依據(jù)。
C．雙側(cè)活動的必要性 在人身上的實驗證明，雙側(cè)性運動和左右交替的運動能更有效地改善被訓(xùn)練肌肉的功能（Hellebrandt F.A等）。
D．運動開始時肢體的位置：在動物和人身上證明刺激總是使處于伸張狀態(tài)的肌肉首先出現(xiàn)反應(yīng)（Magnus,R.Gellhorn E,Von Uexkull），因此在運動開始時，應(yīng)盡量使被訓(xùn)練肌肉處于伸張的位置上。
（3）關(guān)于手法技術(shù)的一些理論
1）牽張 在動物身上證明，由皮層傳出的沖動使被牽張的肌肉興奮（Gellhorn.E）。
2）抗阻力 在動物身上的實驗證明、抗阻作等長收縮使關(guān)節(jié)不動的情況下，肌肉興奮性較大（Gellhorn.E）。
3）協(xié)同收縮 緊接著進行對抗肌收縮的（Sheringtonc,S）相繼誘導(dǎo)定律表明，協(xié)同肌收縮－結(jié)束，對抗肌的興奮立即升高。因此如要訓(xùn)練肱二頭肌，應(yīng)先讓朧三頭肌作最大收縮后，立即訓(xùn)練肱二頭肌。
4）抑制 生理研究表明，不少刺激（請參Rood療法部分）是可以提高運動神經(jīng)元興奮閾值的，在NPT中把能提高運動神經(jīng)元興奮閾值或?qū)?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E5%85%83" title="神經(jīng)元">神經(jīng)元直接產(chǎn)生抑制性作用的刺激和手法，稱為抑制性治療。
（4）關(guān)于合并言語刺激的理論 中等強度的聲音易于引起運動神經(jīng)元的活動，較大聲音可以改變α運動神經(jīng)元的活動。在PNF治療中不強調(diào)安靜，常用柔和的聲音以促進穩(wěn)定，用較大的聲音以促進運動。
2．方法與技術(shù)
由91種基本運動模式（頭頸3，上軀干6，上肢14，下肢12，強調(diào)時間順序的ROM變化模式2，按發(fā)育順序在治療墊上進行的38，步行訓(xùn)練7，輪椅和轉(zhuǎn)移5，生活自理2）和15種手法活動技術(shù)組成。
（1）運動模式由于種類較多，篇幅有限，此外僅選代表的一些介紹。螺旋形對角線式運動模式的命名。用一系列大寫英文字母和阿拉伯字母組成，其排列和意義如下：第1個字母代表雙側(cè)或單側(cè)性，單側(cè)用U（unilateral）代表，不寫U時即可理解為雙側(cè)；第2個字母（如為雙側(cè)時，由于B不標出，故變?yōu)榈谝蛔帜?，以下同）常用D代表對角螺旋形（diagonal）；第3個字母用阿拉伯字母1代表1型，2代表2型；第4個字母代表伸或屈，伸用E(extension)表示，屈用F（flexion）來表示。上肢填入UE（upper extremity），下肢填入LE（lower extremity）。如UD1FUE即表示上肢單側(cè)1型屈曲式對角螺旋型運動模式，D2ELE代表下肢雙側(cè)2型伸展對角螺旋運動模式。以上是肢體的運動模式的命名標記，對于軀干一般用三個字母來表示。
第1，2個字母來表示上或軀干，上軀干用UT（upper trunk）,下軀干用LT（lower trunk）；第3個字母表或伸或屈，伸用E（extension） 表示。屈用F（Flexion）表示，如UTF代表上軀干的屈曲型、LTE代表下軀干的伸展型。
除此以外，特殊模式另加說明。在進行各種運動模式時，其主要要領(lǐng)可有以下幾方面。
（2）主要要領(lǐng)
1）用手刺激（manualcontact）以手掌直接接觸肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)，對其感受器給予刺激，原則要求以手掌部的蚓狀肌接觸，不要用指甲頂住患者的肢體，在手掌接觸機體時應(yīng)根據(jù)需要對其施加不同的壓力，同時要有熟練的技巧給予抵抗，方能引起正確的運動和方向。
2）指示和意志促進（communication）治療前理療師要向患者說明一切，例如讓患者的眼追視理療是的手或患者肢體的運動方向，因視覺有較強的空間感。聽覺也有很好的時間感，聲調(diào)的模式對聽覺是一種刺激，強的尖銳的聲調(diào)，如理療師咕：“用力！再用力！”使患者有一種緊迫感，在強的抵抗運動中可用這種刺激，在患者稍加努力即可完成的動作中，可用適當?shù)闹械葟姸鹊墓膭钚哉Z言刺激，對某些有恐怖感或緊張的患者，應(yīng)采用柔和的聲調(diào)刺激，如多鼓勵，多交談等?？傊疅o論什么狀態(tài)，在用詞上都應(yīng)用易使患者理解的語言，并注意自己發(fā)音的音調(diào)。
（3）運動模式示例
1）軀干運動模式 見圖3-2-2及表3-2-5。
圖3-2-2 上軀干的剁劈模式
黑、灰－操作者 白－患者
黑－起始位，斜線－中間位，虛斜線－最后達到的位置（以下各圖同），操作者可以按逆方向進行，逆方向進行時稱為×××的逆模式，關(guān)于代號、主要訓(xùn)練的肌肉、治療目換請見相應(yīng)表。
表3-2-5 軀干運動模式示例
| 模式的名稱 | 代號 | 圖號 | 主要訓(xùn)練的肌肉 | 目 的 |
| 上軀干 1．屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn) |
（chop） | 2-2 | 左腹外科肌，右腹內(nèi)斜肌、右腹直肌、左胸模式?。↙eft transversus thoraciis）、右內(nèi)肋間肋，右肋下肌、（腰方肌） | 促進軀干屈曲及旋轉(zhuǎn)；增強腹肌主要是上腹肌；增加越過中線的活動；促進身體兩側(cè)的相互作用；改善上軀干活動和促進翻身；促進興奮從一上肢向另一上肢和雙下肢的擴散；促進對抗肌的逆轉(zhuǎn)。（SRH）* |
| 2.伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn) | 提舉（Lift） | 2-3 | 左背棘肌、前闊肌、背髂肋肌，腰髂肋肌、腰方肌、棘間肌、橫突間肌、后上鋸肌、外肋間肌、右背半棘肌、肋提肌，多裂肌、回旋肌、后下鋸肌，腹橫肌 | 增強上軀干伸和旋轉(zhuǎn)；促進雙上肢的興奮向軀干和雙下肢的擴散。 （SRH+TE） |
| 下軀干 1．屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn) （屈膝） |
LTF | 4-6 | 左腹外斜肌、腹直肌左部、腰方肌、右腹內(nèi)斜肌 | 加強下軀干及下肢肌，改善身體兩側(cè)的相互作用，促進興奮向下肢擴散；促進下肢的多肌群綜合收縮 （SRH） |
| 2．屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn) （伸膝） |
LTE | 2-5 | 闊筋膜張肌，股直肌（外側(cè)肌部）、股間肌、股外側(cè)肌、趾長伸肌、O長伸肌、腓骨短肌、趾短伸肌、小趾展肌、背側(cè)骨間肌、蚓狀肌 | 增加O繩肌的延展性；增大直腿抬高的范圍；加強下軀干及下肢??；促進興奮向下肢擴散 |
| *為手法技術(shù)的簡寫見后文手法技術(shù)部分 | ||||
圖3-2-3 上軀干的提舉模式說明同圖3-2-2
圖3-2-4 下軀干的屈曲模式（合并屈膝）說明同圖3-2-2
圖3-2-5 下軀干的屈曲模式（合并伸膝）說明同圖3-2-2
圖3-2-6 上肢的UD1FUE模式說明同圖3-2-2
2）上肢的單側(cè)運動模式 見圖3-2-6～10及表3-2-6。
表3-2-6 上肢運動模式示例
| 模式名稱 | 代號 | 圖號 | 主要訓(xùn)練的肌肉 | 目的 |
| 上肢單側(cè) 1．屈、內(nèi)收、外旋、腕掌屈橈側(cè)偏 |
UD1FUE | 2-6 | 前鋸肌、胸大肌鎖骨部、三角肌前部、喙肱肌、肱二頭肌屈肩部分、旋后肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、拇長屈肌、拇短屈肌、拇收肌 | 促進運動控制的技巧階段；增加運動從遠端到近端發(fā)生的時間順序的準確，促進對抗肌的逆轉(zhuǎn)（SRH） |
| 2．伸、外展、內(nèi)旋、胸背屈尺側(cè)偏 | UD2EUE | 2-7 | 肩胛提肌、菱形肌、胸大肌、胸小肌、大圓肌背闊肌、三角肌后部、肱三頭肌長頭，旋前方肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、小指展肌、背側(cè)骨間肌、蚓狀肌、拇展短肌、拇長伸肌 | 促進橈尺關(guān)節(jié)或更遠端的穩(wěn)定；增大肩ROM；間接地促進遠端肌特別是肩袖肌（RS） |
| 3．伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、腕掌屈、尺側(cè)偏 | UD1EUE | 2-8 | 胸小肌、鎖骨下肌、肩胛下肌、胸大肌胸骨部旋前圓肌、尺側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌、掌側(cè)骨間肌、蚓狀肌、拇長屈肌、拇短屈肌、拇對掌肌、掌短肌 | 促進腕、指、拇的運動（在腕指屈曲拇對掌時進行TE） |
| 4．屈、外展、外旋、腕背屈、橈側(cè)偏 | UD2FUE | 2-9 | 斜方肌、小圓肌、崗上肌、崗下肌、三角肌中部肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短胂肌、指總伸肌、小指固有伸肌、背側(cè)骨間肌、蚓狀肌、拇長伸肌、拇長屈肌、拇短伸肌、第一背側(cè)骨間肌 | 促進運動控制的技巧階段；增加運動從遠端到近端發(fā)生的時間順序的準確；促進對抗肌的逆轉(zhuǎn)。（SRH） |
| 5．屈，同收，外旋，肘伸直，前臂旋前，手張開（尺側(cè)投擲） | UD1UT （nlnar thrust） |
除腕手肌外，余與D1E的相似。此模式與手張開的各肌有關(guān) | 加強前鋸肌、三角肌、二頭肌、腕指伸肌 | |
| 6．伸，內(nèi)收，內(nèi)旋，肘伸直，前臂旋前，手張開（橈側(cè)投擲） | UD2RT （Radial thrust） |
除腕手肌外，余與D2F的相似，此模式與手張開的各肌有關(guān) | 同上，除此以外，此模式與偏癱患者上肢的異常協(xié)同相近，可用此模式促進此協(xié)同 |
圖3-2-7 上肢的UD1EUE模式說明同圖3-2-2
圖3-2-8 上肢的UD2FUE模式說明同圖3-2-2
圖3-2-9 上肢的UD2FUE模式說明同圖3-2-2
圖3-2-10 上肢的投擲型模式
A－尺側(cè)投擲（Ulnarthrust）UD1Ut B-撓側(cè)投擲（radialthrust）UD2RT
主要訓(xùn)練肌肉和目的見表2
3）下肢的運動模式 見圖3-2-11～14及表3-2-7。
圖3-2-11 下肢的UD1FLE 模式說明同圖3-2-2
圖3-2-12 下肢的UD1ELE模式說明同圖3-2-2
圖3-2-13 下肢的UD2FLE模式說明同圖3-2-2
圖3-2-14 下肢的UD2FLE模式說明同圖3-2-2
表3-2-7 下肢運動模式示例
| 模式的名稱 | 代號 | 圖號 | 主要訓(xùn)練的肌肉 | 目的 |
| 下肢單側(cè) | ||||
| 1．屈、骨收外旋、足背屈內(nèi)翻 | UD1FLE | 2-11 | 腰大肌、腰小肌、骼肌、閉孔外肌、趾骨肌股、內(nèi)收短肌、內(nèi)收長肌、縫匠肌、股直肌內(nèi)側(cè)部、脛前肌、趾長伸肌、踇長伸肌、趾短伸肌踇、展肌、背側(cè)骨間肌、蚓狀肌 | 增加腘繩肌的延展性，增大直腿抬高的ROM（HR） |
| 2．伸、外展旋內(nèi)、足跖屈外翻 | UD1ELE | 2-12 | 臀中肌、臀小肌、股二頭肌、腓腸肌外側(cè)頭比目魚肌外側(cè)部、腓骨長肌、趾長屈肌、趾短屈肌、踇短屈肌、趾母收肌、小趾短屈肌、跖方肌、跖骨間肌、蚓狀肌 | 加強在方所有肌肉（SRH+RC） |
| 3．屈、外展、內(nèi)旋、足背屈外翻 | UD2FLE | 2-17 | 闊筋膜張肌、股直肌外側(cè)部、趾長伸肌、踇長伸肌，腓骨短肌，趾短伸肌、小趾展肌、背側(cè)骨間肌、蚓狀肌 | 增加腘繩肌的延展性，增大直腸抬高的ROM（HR） |
| 4．伸、內(nèi)收、外旋，足跖屈內(nèi)翻 | UD2ELE | 2-14 | 臀大肌，梨狀肌，上孖肌、閉孔骨肌股方肌，內(nèi)收大肌，半膜肌、半腱肌、跖肌，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚肌內(nèi)部、脛后肌、趾長屈肌、趾母長屈肌、跖方肌、趾短屈肌、踇短屈肌、跖骨間肌、蚓狀肌 | 增強左方所有?。⊿RH+RC） |
4）上肢的雙側(cè)運動模式 見圖3-2-5中的左上圖。
5）站位上進行的上軀干模式上肢雙側(cè)模式中，肩、前臂和腕指的運動見表3-2-8。
表3-2-8 上肢雙側(cè)模式運動成分
| D2F | A | D1F |
| 屈曲（肩） 外旋 旋后 |
||
| 外展（肩） D 伸腕 伸指 |
撓側(cè)偏 肩 |
內(nèi)收（肩） 屈腕B 屈指 |
| D1E | 伸展（肩） 內(nèi)旋 旋前 C 尺側(cè)偏 |
D2E |
表3-2-8中的A、B、C、D表示D2F由A及D的成分組成，D1F由A、B、的成分組成，D2F由B、C的成分組成。D1E由C、D的成分組成。
圖3-2-15上下肢的雙側(cè)運動模式及在站位上進行的上軀干模式
左上圖－上肢雙側(cè)，右上圖－下肢雙側(cè)
上肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練和加強的肌肉如表3-2-9。
表3-2-9 上肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練和加強的肌肉
| D2F | D1F |
| 斜方肌 | 前鋸肌 |
| 中三角肌 | 前三角加 |
| 外回旋肌 | 外回旋肌 |
| D1E | D2E |
| 菱形肌 | 胸小肌 |
| 后三角肌 | 胸大肌胸骨部 |
| 內(nèi)回旋肌 | 內(nèi)回旋肌 |
6）下肢的雙側(cè)模式（見圖3-2-15之B），下肢雙側(cè)模式已見于圖3-2-15之B，運動成分見表3-2-10。
表3-2-10 下肢雙側(cè)模式的運動成分
| D2F | A | D1F |
| 屈曲（髖） 踝背屈 趾 伸 |
||
| 內(nèi)收（髖） D 內(nèi)旋 外翻 |
髖 | 內(nèi)收（髖） 外旋 B 內(nèi)翻 |
| D1E | 伸展（髖） 踝跖屈 趾屈 |
D2E |
下肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練的肌肉如表3-2-11：
表3-2-11 下肢雙側(cè)模式主要訓(xùn)練和加強的肌肉
| D2F | D1F |
| 外側(cè)軀干屈肌 | 下腹肌 |
| 闊筋膜張肌 | 骼腰肌 |
| D1E | D2E |
| 背伸肌 | 背伸肌 |
| 臀中肌 | 臀大肌 |
（3）手法技術(shù)
1）節(jié)律性發(fā)動（rhythmicinitiation,RI）是先給患者進行數(shù)次被動運動，然后讓患者利用病變輕的肢體或借助滑車、重錘等工具給患肢進行數(shù)次自主的輔助運動，再試讓患者自已作主動運動，成功后可作輕的抗阻運動。RI對于帕金森綜合征，較嚴重痙攣等難以發(fā)起運動的情況是有用的，RI有改善發(fā)起運動的能力。
2）節(jié)律性穩(wěn)定（rhythmicstabilization.RS） RS是交替地使協(xié)同肌和對抗肌作等長收縮，是發(fā)展穩(wěn)定性、刺激協(xié)同肌的活動和松弛對抗肌的手法。如要穩(wěn)定頸肌，讓患者坐直從側(cè)方向患者施加阻力，讓患者克服此阻力和2~3秒的等長收縮，然后迅速從相反方向施加阻力，讓患者反向克服此阻力作等長收縮，如有必要還可從前后的方向按類似的方法進行。
此外，在ROM活動時有疼痛而又需加強肌力時，RS很合適，因不用改變ROM均可增加肌務(wù)。在等長收縮缺乏和穩(wěn)定性也缺乏的共濟失調(diào)病例中，RS也是適用的。因此RS有增強肌力、提高穩(wěn)定生和協(xié)調(diào)性的作用。
3）反復(fù)收縮（repeatedcontraction.RC） RC是（Kabat）根據(jù)巴甫洛夫的在中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路上進行反復(fù)刺激、可使神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)變得容易的理論提出方法。RS的目的是增強肌力和耐力，提高協(xié)調(diào)性和改善平衡。RC在三種肌無力狀態(tài)中應(yīng)用特別有效，現(xiàn)分述如下。
①肌力僅為Ⅰ、Ⅱ級的情況，此時隨意發(fā)起運動有困難，可用快速成牽張激起肌肉收縮一旦能收縮立即施加阻力，反復(fù)進行如圖3-2-16之A。
圖3-2-16 三種類型的RC
A－虛張，快速牽張；B-實線，等張收縮C-垂直鋸齒線，等長收縮
要注意的是在肌力為Ⅰ、Ⅱ級時，往往對牽張不敏感，因此牽張要重復(fù)幾次，同時加上強的口令。
②當有力為Ⅲ級及在整個ROM內(nèi)力量均弱的情況，可在肌肉反復(fù)收縮到短范圍時加上等張收縮，如圖3-2-16B。
③當在ROM內(nèi)肋力強度不均時，可在肌力減弱點（圖中箭頭處）增加一次等長收縮的方法如圖3-2-16C。
4）挺住椝沙郟（Holdrelax HR）是將患者的肢體被動地移到ROM的受限點上，術(shù)者限制肢體和關(guān)節(jié)的活動，使患者作2～3秒的等長收縮，然后松馳，HR在因肌肉緊縮而致ROM受限時有用。例如腘繩肌緊張而限制了伸膝，可在受限點上讓腘繩肌進行抗阻2～3秒的等長收縮，然后放松，往往可增大ROM，HR一般來說比被動ROM訓(xùn)練更有效。
5）收縮椝沙郟（Contractrelax,CR）CR與HR之不同點僅在于CR時不作等長收縮而作等張收縮，此技術(shù)同樣可以增大ROM。有些學者發(fā)現(xiàn)HRT和CR不僅可使同側(cè)的ROM增大，而且可使對側(cè)的ROM也增大，并可防止肌萎縮。
6）慢逆轉(zhuǎn)（slowreversal.SR）慢逆轉(zhuǎn)是使對抗的兩個肌群緩慢地地交替地作等張收縮，在逆轉(zhuǎn)中沒有間歇，若關(guān)節(jié)周圍的肌肉不平衡、阻力應(yīng)先加在強的肌群上、阻力的強度應(yīng)使患者能完最大范圍的ROM運動。SR的作用是促進協(xié)同肌松弛對抗肌、增強協(xié)同肌的肌力、耐用力和協(xié)調(diào)協(xié)同和對抗肌之間的運動。其原理是利用Sherrington的相繼誘導(dǎo)定律（low of successiveinduction），即對抗肌收縮停止的瞬間，對協(xié)同肌有促進作用，具體應(yīng)用時，如若促進上肢的屈曲、外展、外旋模式（UD2FUE）就要從其對抗的伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋模式（UD2EUE）開始，來回3～10次、每次～3秒，緩慢往復(fù)地進行，最后終止于UD2FUE上。
7）慢逆轉(zhuǎn)椡ψ松弛（slow reversalhold relax,SRHR） SRHR是讓患者主動運動到ROM中，因?qū)辜【o張而受限的點上，先讓對抗肌作等張收縮，然后是抗阻作等長收縮1～3秒，最后松弛，然后由協(xié)同肌作等張收縮，可反復(fù)進行、SRHR的作用是松弛對抗肌、促進協(xié)同肌，用于加強肌力和增大ROM。
8）慢逆轉(zhuǎn)－挺?。╨owreversal hold,SRH） SRH是SR的變型、所不同的是在等張收縮之末加入2-3秒的等長收縮，然后再逆轉(zhuǎn)、作用是增強肌力、促進協(xié)調(diào)肌、松馳對抗肌和提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
9）最大阻力（maximalresistance,MR） MR是對較強的肌群施加阻力，以使興奮向較弱的肌群擴散，但需注意，所謂最大是相對的，一是不能大到患者收縮時發(fā)生震顫，二是施加的阻力不應(yīng)使患者不能作最大范圍的ROM運動。阻力施加是遞增的，一般在ROM的1/3時達最大，并維持到最后。目的是增強肌力和耐力、改善強肌和弱肌的不平衡。進行ROM的時間不宜過長，否則有害。
10）強調(diào)時間順序（timingfor emphasis,TE）時間順序（timing）是在任何運動中肌肉收縮的順序，其目的是保證運動協(xié)調(diào)，這種順序是由遠端到近端的，如上肢用手取物，也有由近端到遠端的，如下肢的邁步。強調(diào)時間順序（TE）是在適當考慮時間順序的條件下，重點對運動模式中較強的一部分（常為近端或遠端的）施加最大的阻力（MR），以使興奮向弱的部分擴散，促進模式中弱的成分。如在上肢的UD2EUE模式中，腕向橈側(cè)是最強的部分，其他則較弱，此時可利用TE對腕施加足夠的阻力限制其運動而讓肩進行屈曲；又如在下肢中屈髖強而伸膝弱，對髖加阻力使其不能屈曲而做等長收縮，然后讓膝作反復(fù)收縮（RC）?？傊甌E是在一種運動模式中，僅某一部分無力時，是一種有效的技術(shù)。
11）手法接觸（manualcontact,MC） Mc是理療師通過深的、無痛性的與患者身體部分的手法接觸、以刺激肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)的傳入感受器，當理療師對患者進行各種治療技術(shù)時，MC是同時存在的。
以上介紹了PNF中十余種手法技術(shù)、其余如牽張、關(guān)節(jié)牽線及壓縮等無需細述。至于手法的技術(shù)的應(yīng)用，可從兩個方面敘述。
①從治療需要考慮：
A：幫助帕金森病或痙攣嚴重的患者發(fā)起運動可用RI；
B：加強肌力可有SR、RC、RS；
C．增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可用RS；
D．促進肌肉松弛可用HR、CR、RS；
E．改善協(xié)調(diào)性：在因部分肌肉無力引起的不協(xié)調(diào)中，SR最有效；
F．在肢體運動模式中，如有一部分肌力弱可用TE。
②從運動控制四階段的要求出發(fā)，對運動有良好的控制，需經(jīng)歷四個階段，各階段訓(xùn)練中適用的技術(shù)如下：
A．活動度（mobility）：可用RI、RC幫助發(fā)啟運動、可用RI、HR、CR、RS以增大ROM。
B．穩(wěn)定性（stability）:可用RS、SRH；
C．受控的活動（controlledmobility）:可用RS、SRH、RC、TE；
D：技巧（skill）:可用SR、TE、RC、SRH、TE。
3．注意事項
（1）PNF目前多用于骨科、運動創(chuàng)傷、周圍神經(jīng)損傷等疾患，但急性的骨病、外科疾患一般不宜應(yīng)用。
（2）PNF中由于大量采用了抗阻的運動形式，因此在腦卒中后偏癱、顱腦損傷后，小兒腦癱、多發(fā)性硬化等中樞性疾病引起的功能障礙中，在抗阻運動誘發(fā)痙攣或聯(lián)合反應(yīng)時，不能應(yīng)用，但在隨意運動已恢復(fù)、抗阻運動不引起任何痙攣和聯(lián)合反應(yīng)時則可應(yīng)用。
（3）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起運動障礙中，早期就可應(yīng)用PNF中的RI技術(shù)的是帕金森綜合征。
4．目前對PNF的評價
（1）肯定的
1）認為此法最精確地應(yīng)用了真正的本體感刺激。
2）HR確比被動運動更能迅速地增大因肌肉緊縮而受限的ROM。
3）促進性運動模式確能加快肌肉的反應(yīng)。
4）CR與HR能增大同側(cè)的SLR，但CR還能增大對側(cè)的SLR，對防止雙側(cè)的肌萎縮有效。
5）PNF確能增加肩、軀干和O繩肌的柔軟性。
6）PNF能提高脊髓的興奮性。
7）牽引膝關(guān)節(jié)可以促進股外側(cè)肌。
8）壓縮關(guān)節(jié)可一過性的提高脊髓α運動神經(jīng)元的興奮性。
（2）否定的
1）讓較健康的肌肉強收縮，通過興奮的擴張，促進病肌的所謂溢流（overflow）的說法是論據(jù)不足的。
2）對角型活動對股四頭肌沒有促進作用。
3）Magnus等的理論已不再為當今的神經(jīng)生理學家所接受。
（二）Bobath療法
Bobath療法是目前治療腦卒中和腦性癱瘓后運動功能障礙的主要運動療法之一。在這種方法中，主張利用Bobath本人所研究的反射抑制性運動模式（reflex inhibitingpattern RIP），抑制異常的姿勢和運動，然后通過頭、肩胛、骨盆等所謂的關(guān)鍵點（Key point,KP）,引出平衡、翻正、防護等反應(yīng)，引起運動和鞏固RIP的療效，在痙攣等高肌張力狀態(tài)消失之后，采用觸覺和本體感刺激，以進一步促進運動功能恢復(fù)的一種運動療法。
由于在這種方法中，一方面強調(diào)按運動正常發(fā)育順序進行訓(xùn)練，另一方，在小兒身上應(yīng)用時，主張先找出小兒運動發(fā)育停止的點，并從此點出發(fā)促進其運動發(fā)育，以彌合患兒和正常兒之間的差距，故又稱為神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmental therapy. NDT）。
1．有關(guān)的神經(jīng)生理和病理學基礎(chǔ)知識
（1）姿勢反射 Bobath認為在分析中樞神經(jīng)疾患引起的運動功能障礙時，對姿勢反射進行研究和分析很重要，因姿勢反射能保持人體的正常姿勢、以便順利地進行各種運動，而姿勢反射始終受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制。一般認為姿勢反射多出現(xiàn)在幼年時期，是一些原始的反射，隨著年齡的增長逐步消失，代之以發(fā)育成熟的各種精細動作。但在成人中當中樞神經(jīng)系統(tǒng)有疾病時，因?qū)ζ涫タ刂贫俣瘸霈F(xiàn)出來。在Bobath療法中常提到一些姿勢反射的名稱、受控于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的水平、出生后出現(xiàn)的時間久暫、檢查時的方法和應(yīng)用的反應(yīng)等、已列于表3-2-12中。這些反射應(yīng)當存在的時候不存在，或應(yīng)消失的時候不消失，均應(yīng)視為不正常。
表3-2-12一些反應(yīng)和姿勢反射的水平、存在時間和檢查方法
| 水平 | 反射（存在時間） | 檢查姿勢 | 刺激 | 反應(yīng) |
| 一、脊髓（spinal） | 1．交叉伸展 （出生至2月） |
被檢側(cè)下肢伸、對側(cè)下肢屈曲 | 被檢側(cè)下肢被動屈曲 | 對側(cè)下肢伸展 |
| 2．交叉屈曲 （出生至2月） |
兩下肢伸直 | 屈側(cè)下肢 | 另一側(cè)下肢也屈曲 | |
| 3．伸肌挺伸 (extensor thrust) （出生至2月） |
仰臥、頭中位 一腿伸、一腿屈曲 |
屈小腿和足底 | 不能控制也伸腿 | |
| 4．屈肌回撤 (flexor withdrawal) （出生至2月） |
仰臥、頭中位 雙腿伸 |
足底 | 受刺激腿不能控制屈曲 | |
| 二、腦干 （brain stem） |
1．頸張力反射 （tonic neck reflex,TNR） (出生后4~6月至8~12月) |
手膝站位 | 前屈頭 后伸頭 |
上肢屈肌張力上升 下肢伸肌張力上升 上肢伸肌張力上升 下肢屈肌張力上升 |
| 2．不對稱性頸張力反射 （asymmetric tonic neck reflex,ATNR） （出生后4～6月） |
仰臥 | 頭轉(zhuǎn)達向一側(cè) | 頷向側(cè)上下肢伸展 枕向側(cè)上下肢屈曲 |
|
| 3．張力性迷路反射 （tonic labyrithinc reflex,TLR） (出生至6月) |
仰臥、頭中位肢體伸直 | 仰臥時 俯臥時 |
伸肌張力上升 所有屈肌張力上升 |
|
| 4．正支持反應(yīng) （positive supporting） (出生在6月) |
站 | 壓支持腿的足底或用足底在硬地面上跳幾次 | 支持腿伸展，肌肉緊張不能屈曲 | |
| 5．聯(lián)合運動 （associated movement reaction） （出生0~3月，至8~9月） |
兩側(cè)肢體不對稱 | 一側(cè)用力抗阻收縮 | 另一側(cè)出現(xiàn)不隨意的緊張性活動 | |
| 6．負支持反應(yīng) （negative support reaction） (出生至6月) |
站 | 抬起身體使雙足離地 | 原來僵直伸展向下肢松弛 | |
| 三、中腦及皮層（midbrain and cortical） | 1.頸翻正 （neck righting） （出生后4～6月至5年） |
仰臥，頭正中，肢體伸 | 主動或被動地將頭轉(zhuǎn)向一側(cè) | 全身象一根圓木本樣隨意轉(zhuǎn)動 |
| 2.體對體翻正 （bady righting acting on the body） (出生后4～6個月至5年) |
同上 | 將上或一半身扭動 | 下或上半身能隨之轉(zhuǎn)動而成一條線 | |
| 3．迷路對頭反應(yīng)(labryinthine righting reaction acting on the head) (出生到2個月至終生) |
坐位 閉眼 |
被動向左或右側(cè)傾斜 | 頭傾向于在空間尋找正直的位置 | |
| 4．視翻正反應(yīng) （optic righting reaction） (出生到2月至終生) |
同上 開眼 |
同上 | 同上 | |
| 5．保護性伸展或降落伴反應(yīng)（protective extension parachute reaction） （出生后4個月至終生） |
是于俯臥位 臂伸過頭 |
將其突然移向地板 | 肢體保護性的伸出保護 | |
| 6．平衡反應(yīng) （equilibrium reaction） 俯臥，出生后6月，仰臥、出生后7-8月，坐、出生后7～8月，手一膝站出生后9-12月，站，出生后12～21月，均持續(xù)終生。 |
手、膝站、坐、跪站等 | 傾斜搖離平衡點 | 自動恢復(fù)和保持平衡 | |
| 四、天生基本反應(yīng)（innate primary reaction） | 1．反射性踏步 （reflex stepping） （出生后4～8個月） |
稍負重支持于立位 | 將受試者傾向前 | 交替地向前踏步 |
| 2.抓握或張力性掌反射（grasp or tonic palmar reflex） 出生后至4～6個月 |
接觸物體或向尺側(cè)壓掌 | 屈指抓住物體 | ||
| 3．尋找反射 （rooting reflex） 出生后至4月 |
觸或扶摸唇外或頰 | 舌、唇頭隨刺激而動 | ||
| 4．吸吮反射 | ||||
| 五、自動運動反應(yīng) （automatic movement reaction） |
1.(More reflex) （出生至5～8個月） |
半臥或仰臥 | 從半坐位迅速使垂頭向后、或后腹部 | 伸及外展臂并散開手指 |
| 2．(Landau reflex) 出生后4～6月～2年） |
俯、懸于空間在胸下給以支持 | 吹冷風 主動伸頸 |
腿和背伸展 |
（2）異常的協(xié)同運動模式當中樞神經(jīng)疾患者，出現(xiàn)異常的協(xié)同運動，即患者欲屈曲或伸展其患側(cè)某一肢體時，則誘起全部屈肌或伸肌的協(xié)同運動，是中樞神經(jīng)損傷后，運動向進化早期的方向退變，出現(xiàn)類似于兩棲動物運動姿勢的原始模式。根據(jù)肢體不同而有以下形式。
1）上肢屈曲協(xié)同運動模式當患者試圖屈曲其患側(cè)上肢時，因屈肌的協(xié)同運動則呈以下模式如圖3-2-17。
圖3-2-17 上肢屈曲的協(xié)同運動模式
圖3-2-18 上肢伸展協(xié)同運動模式
①肩胛骨升高和后縮；
②肩關(guān)節(jié)外展和外旋；
③肘關(guān)節(jié)屈曲；
④前臂內(nèi)旋；
⑤指關(guān)節(jié)屈曲和外展。
2）上肢伸展協(xié)同運動模式，患者伸展其患側(cè)上肢時，則呈以下模式如圖3-2-18。
①肩胛骨向下并前突；
②肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋；
③肘關(guān)節(jié)伸展；
④腕關(guān)節(jié)輕度伸展；
⑤指伸展。
3）下肢屈曲協(xié)同運動模式下肢的屈曲協(xié)同運動，常引起肢體如下的改變。
①骨盆升高和后縮；
②髖關(guān)節(jié)外展和屈曲；
③膝關(guān)節(jié)屈曲；
④踝關(guān)節(jié)背屈；
⑤趾關(guān)節(jié)伸展；
4）下肢伸展協(xié)同運動模式
①髖關(guān)節(jié)伸展和內(nèi)旋；
②膝關(guān)節(jié)伸展；
③踝關(guān)節(jié)輕度跖屈和內(nèi)翻；
④趾關(guān)節(jié)輕度跖屈。
（3）聯(lián)合反應(yīng)（associativereaction）由一側(cè)肌群的收縮收起另一側(cè)肌群出現(xiàn)痙攣或異常協(xié)同模式，稱聯(lián)合反應(yīng)。實際上聯(lián)合反應(yīng)的特征是緊張性姿勢反射其控制中樞在腦干，Walshe在對偏癱患者的臨床觀察研究中，發(fā)現(xiàn)強有力的刺激可通過大腦皮層作用于相對應(yīng)的本體感受器官，經(jīng)過一定的潛伏期即成為刺激原引起聯(lián)合反應(yīng)。例如先使偏癱者雙下肢外展，理療師再以雙手掌向外抵抗其健側(cè)下肢內(nèi)收，可引起患肢內(nèi)收的聯(lián)合反應(yīng)。Brunnstrom認為這種反應(yīng)在偏癱時，最早出現(xiàn)于下肢的內(nèi)收肌群如圖3-2-19。
圖3-2-19 下肢內(nèi)上肌群的聯(lián)合反應(yīng)
2．Bobath療法的理論基礎(chǔ)
（1）促進，抑制的理論與PNF的相同。
（2）運動訓(xùn)練開始時肢體應(yīng)取的位置的理論，與PNF中1之中（2）的2）之D相同。
（3）通過外因傳入，特別是感覺傳入，可以改變大腦皮質(zhì)中興奮和抑制的分布的理論：這主要是依據(jù)本世紀20年代Magnus的一些研究提出的，歸納起來有下列兩個方面。
1）在腦癱等中樞神經(jīng)疾患的患者身上，傳入沖動往往繞過正常通路而優(yōu)先傳到（即短路）少數(shù)已發(fā)生異常反射或運動模式的突觸鏈中去，因此患者對刺激的反應(yīng)，總呈現(xiàn)異常的模式。Bobath認為通過她設(shè)計的反射性抑制模式（RIP），可以關(guān)閉通向異常運動神經(jīng)元的通路，打通通向較正常運動的神經(jīng)元的通路。
2）在運動的任何時刻，中樞神經(jīng)都忠實地是身體肌肉狀態(tài)的鏡子，身體肌肉的收縮和松弛決定了興奮和抑制過程在中樞神經(jīng)內(nèi)的分布，而以后這種興奮和抑制又再傳出到周圍。Bobath認為，Magnus的理論向我們提供了一種可以從周圍通過傳入影響中樞的方法，通過改變腦癱患兒的異常姿勢，使興奮和抑制的過程在中樞內(nèi)的分布變得較為正常，以后其向周圍的傳出也變得正常，這也是Bobath提倡用RIP修正患兒的異常姿勢的理論基礎(chǔ)。
3．Bobath療法的基本觀點
（1）中樞神經(jīng)患病后，在通常狀態(tài)下不應(yīng)出現(xiàn)的異常姿勢反射如表3-2-12中脊髓和腦干控制的反射，由于失去控制而釋放，常表現(xiàn)為異常的姿勢和運動模式，干擾了正常的運動，因此要用反射性抑制模式（RIP）對之進行抑制，否則正常的運動難以發(fā)生。
（2）中樞神經(jīng)患病后，難以產(chǎn)生或不能產(chǎn)生主動的運動，在抑制了異常運動之后，要運用各種促進技術(shù)進行促進，當出現(xiàn)運動后，要按運動的發(fā)育的程序從低級到高級別進行促進和訓(xùn)練，促使正常運動功能的恢復(fù)。
4．治療方法、基本原理和技術(shù)
（1）反射抑制模式（reflexinhibiting pattern RIP）
1）基本方法，RIP是對抗原有的痙攣引起的異常姿勢而進行的一種被動運動，例如，上肢因痙攣引起的內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿勢，RIP就是通過被動運動，使之變?yōu)橥庹?、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿勢?/p>
2）基本原理 RIP能抑制痙攣和異常姿勢的原理在于下述三個面。
①興奮痙攣肌本身的Golgi腱器，對痙攣肌產(chǎn)生抑制性的影響：RIP時往往對痙攣的肌肉施加一種與它本來收縮方向相反的牽張力，如肱二頭肌痙攣引起屈肘時，RIP卻使之伸肘，結(jié)果肱二頭肌在痙攣收縮的基礎(chǔ)上又受到進一步的牽拉，致使其肌腱部的Golgi腱器興奮，沖動經(jīng)Ⅱb傳入纖維傳向脊髓前角α細胞，向痙攣肌發(fā)出抑制性沖動，使痙攣肌松弛。
②通過交互抑制：RIP幫助痙攣肌的對抗肌收縮，通過交互抑制，使痙攣肌松弛。
③通過痙攣讓步于運動的原理：痙攣讓步于運動的原理，已是一種公訂的事實。因痙攣往往使人處于一種靜止狀態(tài)。而運動不僅是動態(tài)的，而且需要各種肌肉（包括痙攣肌的對抗）的協(xié)調(diào)運動、關(guān)節(jié)的屈伸、肢體的旋轉(zhuǎn)等，在這些運動中，痙攣肌不斷地受到對抗，因而受到了抑制。
④常用的一些RIP：Bobath提出的RIP有多種，限一篇幅僅介紹幾種常用的：
A．對抗上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、伸膝、踝跖屈的RIP：被動外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋后、伸腕和張開各手指。
B．對抗下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髖、外展和外旋髖、屈膝、背屈踝。
C．對抗全身性屈肌痙攣的RIP：讓患者俯伏于一楔形墊上，胸比腹高，脊柱處于伸展狀態(tài)，雙上肢伸直，外展外旋，高舉過頭。理療師操縱其上肢或肩胛帶，進一步伸展和放置軀干。
D．對抗全身性伸股痙攣的RIP：一種方法是讓患者采取坐位、膝屈向胸、雙手環(huán)抱于脛前部、屈頸向膝，理療師在側(cè)方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一團的患者作前后的滾動。另一法使患者仰臥在治療墊上，理療師在其足端兩手分別持患者左右踝上方，前推雙下肢使膝髖向其胸部屈曲，術(shù)者以胸部抵住患者雙足，保持髖膝屈曲，膝向腹，胸接近位，術(shù)者騰出雙手將患者后伸的手位向前屈。
E．對抗軀干肌痙攣的RIP：讓患者側(cè)臥，理療師一手扶患者肩后的上方，一手抵住患者髖前的上方，一手拉肩，一手推髖，使肩和髖和相反方向運動，軀干也隨之旋轉(zhuǎn)。
（2）應(yīng)用RIP時的注意事項
1）用力不能過度，要和患者的耐力相一致達到松弛痙攣即可。
2）RIP不要同時在各處進行，也不應(yīng)從痙攣最明顯的部位開始。
3）隨著RIp 的應(yīng)用，應(yīng)使患者能自己學會克服其異常的姿勢和痙攣。
4）RIP不應(yīng)是靜止的，應(yīng)在幾個部位上輪流進行或插入其他促進技術(shù)。
5）進行RIP時要注意充分運用頭、肩胛、骨盆等關(guān)鍵點。
（3）促進技術(shù)
1）基本內(nèi)容：此處所述的促進，指對翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和上肢伸展防護反應(yīng)的促進，重點是對平衡反應(yīng)的促進。
2）基本原理
①中樞神經(jīng)對一些反射和反應(yīng)的控制是分層次的（參表3-2-12），從表可知：翻正、伸展防護和平衡反應(yīng)均屬于中腦、皮層控制、尤其是平衡和視翻正反應(yīng)，基本上是由大腦皮層控制的，這些在腦損傷后也和隨意運動同時減弱或消失，但由于上述反應(yīng)是在種族發(fā)生上長期形成的，在大腦皮層上的運動程序編碼建立得比隨意運動的較為牢固，因而有可能較易恢復(fù)，另一方面這些反應(yīng)對坐、站、走基本運動功能是基本的和重要的，因此要先促進這些反應(yīng)的出現(xiàn)，然后再將運動由反應(yīng)性質(zhì)向隨意性質(zhì)引導(dǎo)、逐步促進隨意運動的恢復(fù)。
②已如前述，痙攣有讓步于運動的傾向，上述反應(yīng)是由多種運動組成，因此引出上述反應(yīng)，有助于減輕痙攣。
③促進的方法：
A．翻正反應(yīng)的促進：a頭翻正反應(yīng)：多用于小兒，如Ⅰ：抓住小兒的雙足，頭朝下地提起，再緩緩向墊子上放成俯臥位，在些過程中，脊柱髖伸展，由于頭翻正反應(yīng)，小兒應(yīng)伸頸、抬頭。Ⅱ：治療師跪坐著，將小兒面對自己并坐其腿上，用手抓住小兒向前伸直的雙上肢向前送，使小兒慢慢的向后仰倒，由于頭翻正反應(yīng)，小兒將屈頸抬頭。Ⅲ：讓小兒右側(cè)傾地坐在治療墊上，治療師抓住小兒伸直的左上肢將他向右側(cè)推，小兒頭應(yīng)向左側(cè)屈曲翻正。
B．軀干對頭的翻正：亦多用于小兒，如讓小兒俯臥伸頸，治療師位于小兒頭端，一手托的方向一致為止。
其頦、指尖指向右或左、另一手扶其頭頂，指尖指向左或右，兩手緩緩輕柔地向相反方向作揉球樣運動，使小兒頭沿身體長軸旋轉(zhuǎn)，小兒的身體將隨頭的轉(zhuǎn)動方向旋轉(zhuǎn)，直到身體和頭的方向相一致為止。
C．平衡反應(yīng)的促進：平衡反應(yīng)是當人體突然受到外界刺激而致重主的位置改變時，四肢、軀干出現(xiàn)下意識的運動以恢復(fù)平衡的反應(yīng)。訓(xùn)練平衡反應(yīng)的原則是：在監(jiān)護下先將患者被動向各個方向移動到失衡或接近于失衡的點上，然后讓他自行返回中位或平衡的位置上。
訓(xùn)練可在肘撐俯臥位、手膝位、跪位、立位或站位上進行如圖3-2-20至3-2-26。
圖3-2-20 在肘撐俯臥位上的平衡訓(xùn)練
平衡反應(yīng)的訓(xùn)練，可在床、椅、地面等穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進行，也可在蹺板上（下方為下凸的半月形，上方為平面、搖椅、園塑料筒、大的體操球等活動的基礎(chǔ)上進行。一般先在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以后再地活動的基礎(chǔ)上進行。訓(xùn)練時要注意：
a．要從前面、后面、側(cè)面或?qū)蔷€的方向上推或拉患者，讓其達到或接近失衡點；
b．要密切監(jiān)控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不能作出反應(yīng)。
C．一定讓患者有安全感，否則因害怕、緊張而誘發(fā)出全身痙攣。
圖3-2-21 坐位上的平衡訓(xùn)練之一
圖3-2-22 坐位上的平衡訓(xùn)練之二
圖3-2-23 手膝位的平衡訓(xùn)練之一
圖3-2-24 手膝位的平衡訓(xùn)練之二
圖3-2-25 跪立位的平衡訓(xùn)練
圖3-2-26 立位的平衡訓(xùn)練
③防護反應(yīng)的促進是身體突然被推動失去平衡時，四肢伸出防護跌傷的反應(yīng)。訓(xùn)練時一般以上肢為主，訓(xùn)練可徒手或借助園塑料滾筒、大體操球等器械訓(xùn)練。
a.上肢的防護性伸展反應(yīng)的徒手訓(xùn)練法Ⅰ：前方的：正常人在跪立位時，若被人從后方推向前方失去平衡時，兩上肢向前伸出，手掌著地以防跌倒，訓(xùn)練患者時讓患者采取手膝位、術(shù)者在后方把持患者雙肩部如圖3-2-27。
圖3-2-27 一側(cè)（A）和兩側(cè)（B）的訓(xùn)練法
先做一側(cè)的訓(xùn)練（圖3-2-27A），術(shù)者右手將患者肩提起（圖A之②），使右手掌離地、此時患者右上肢應(yīng)伸肘、腕背屈，手指伸展、術(shù)者放松右手，患者右手掌落回地面（圖A之③④）。開始時速度要慢。以后逐步加快，并要逐步加大手掌與地面的距離，右上肢訓(xùn)練后再如法訓(xùn)練左上肢，接著按（圖B）進行雙側(cè)訓(xùn)練，直到跪立位也能做出這種反應(yīng)為止。Ⅱ：側(cè)方的：正常人在長坐位下，雙手放膝上時，如被推向一側(cè)失去平衡，傾跌側(cè)的上肢將伸出，手背屈、手指伸開、準備著地以防跌傷。訓(xùn)練右側(cè)的反應(yīng)時，患者采取長坐位，左手掌放一膝上，術(shù)者位于患者的右后方如圖3-2-28。左手持患者肩、向患者右手掌的方向推，使患者體重右傾，右手持患者的右肘、防止屈曲、以便左上肢能負重。（圖3-2-28A）。如伸肘困難，術(shù)者可用右手輕叩患者肘部伸肌群，然后返回原位，再次進行，每次改變手的著地點，接著改為肩手操縱法（圖3-2-28，B），令患者體重右移，握患者右手掌使著地，亦不斷改變手的落地點。一側(cè)訓(xùn)練完畢，用同法訓(xùn)練另一側(cè)，側(cè)方的訓(xùn)練也可操縱下肢如圖3-2-29。Ⅲ：后方的：操縱上肢肘按與側(cè)方訓(xùn)練的相似原則，按圖3-2-30進行。操縱下肢時按圖3-2-31的方法進行。上述訓(xùn)練時均應(yīng)遵循先慢慢進行。確實掌握再加快速度和增大手掌和地面的距離，如能在治療用運動墊上進行更好。
圖3-2-29 操縱下肢的側(cè)方訓(xùn)練
圖3-2-30 操縱上肢的后方、上肢伸展防護訓(xùn)練
圖3-2-31 操縱下肢的后方、上肢伸展防護訓(xùn)練
圖3-2-32 用大體操球的前方上肢防護性伸展反應(yīng)的訓(xùn)練
PT－術(shù)者，圓圈－球，箭頭－球的滾動方向
圖3-2-33 用大體操球的后方反應(yīng)訓(xùn)練（說明同上圖）
b.上肢防護性伸展反應(yīng)的器械訓(xùn)練法：常用大體操球或塑料滾筒進行，對成人多用前者、前方的反應(yīng)的訓(xùn)練如圖3-2-32。
其方法是患者伏在大球上，術(shù)者持其雙腿加以操縱，當術(shù)者前推患者時，球沿箭頭轉(zhuǎn)動，患者頭向地接近，雙手前伸以作防護。后方反應(yīng)的訓(xùn)練。側(cè)方的訓(xùn)練用塑料滾筒的側(cè)反應(yīng)的訓(xùn)練。
在以上訓(xùn)練中，必須了解患者的反應(yīng)，起初是很緩慢的，要耐心等待反應(yīng)的出現(xiàn)，當獲得第一個正確反應(yīng)后，應(yīng)大量重復(fù)以使之牢固地建立。當獲得姿勢正常和反應(yīng)速度接近正常的反應(yīng)后，下一個目的是使之反應(yīng)迅速和可靠，而且與刺激強度與周圍環(huán)境的需要相一致。
（3）觸覺和本體感的刺激
1）基本內(nèi)容：觸覺和本體感刺激主要包括輕拍（tapping）和挺?。╤olding）幾種。
2）基本原理：輕拍無疑是應(yīng)用了觸、壓覺刺激，肢體負重和關(guān)節(jié)壓縮刺激了皮膚、皮下和關(guān)節(jié)的壓力和本體感受器，窨位置確定和挺住，均與位置覺有關(guān)。除肢體負重和關(guān)節(jié)壓縮可用痙攣尚未完全消除外，其余各法均只適用于痙攣已完全消失，留下肌力不足的情況，而且進行中不能過度用力，更不允許誘發(fā)痙攣。
3）基本方法：
肢體負重和關(guān)節(jié)壓縮是刺激本體感受器，一方面增加患者對膠體的控制；另方面在肢體一側(cè)出現(xiàn)肌肉痙攣時，負重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩(wěn)定性；再者，使骨負重時防止骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的出現(xiàn)。關(guān)節(jié)壓縮是在因故不能負重時采用的一種代替辦法，但也可在肢體負重時加強刺激而附加地應(yīng)用，具體應(yīng)用有：
①促進對病側(cè)上肢的控制，患者采取坐位，病例上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上負重、術(shù)者在患者肩上沿上肢長軸施加關(guān)節(jié)壓縮，并讓患者在負重情況下輕微地伸屈肘關(guān)節(jié)。
②改善站、走時膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：讓患者坐在靠椅上、伸病腿、術(shù)者一手托住病踝，用托踝的手沿患側(cè)下肢的長軸作關(guān)節(jié)壓縮，如力量不足，可用術(shù)者膝部頂住托踝的手背協(xié)助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5°～10°的小范圍伸展。
③為下肢站立做準備：讓患者采取坐位、屈膝90°足平放于地板上，術(shù)者在患者膝上加垂直向下的力，以進行關(guān)節(jié)壓縮。
④空間定位放置和挺?。涸诨颊哂捎诩埩Φ蛯χw控制不良時很有用。
A．空間定位放置：是讓患者按要求將肢體平穩(wěn)地控制在空間各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢體逐步下落，此時術(shù)者可在肢體下方向上旋加輕拍，使之返回規(guī)定的位置上。
B．挺?。菏侵w位置在空間確定后，患者用力挺在這一位置上，使之維持一段時間，在此期間肢體肌肉實際上是進行一種等長收縮。
C．輕拍：常輔助應(yīng)用，已a。另在患者在走路前后平衡不佳時，術(shù)者可站在患者側(cè)面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，當患者前傾時，靠近胸的手向后輕拍，向后傾時靠近背的手向前輕拍，是使之保持平衡的一種有效方法。
Bobath主要在治療前要對患者的姿勢、運動進行評價，找出陽性（正常不應(yīng)出現(xiàn)的反射和反應(yīng)）體征和陰性（正常應(yīng)出現(xiàn)而現(xiàn)在消失的反射和反應(yīng)）體征，對陽性體征在治療中貫徹用RIP等抑制技術(shù)，對陰性體征在治療中貫徹促進的技術(shù)。另在治療中依據(jù)不同情況應(yīng)用感覺刺激，另一方面Bobath主張把運動療法與作業(yè)療法，言語治療和護理密切結(jié)合。
5，目前對Bobath療法的評價
（1）認為用一個大治療球，讓患者伏在或坐在其上，由治療人員操縱移動患者整個身體的前庭刺激方法，對癱瘓或感覺喪失的患者，確有良好的效果。
（2）讓肢體負重、進行關(guān)節(jié)壓縮等技術(shù)亦有療效。
（3）中樞神經(jīng)經(jīng)患病后運動的恢復(fù)是有遵循運動發(fā)育順序的規(guī)律，但并非是刻板地一成不變的。
（4）由腦干、脊髓控制的低水平反射的釋放，是運動功能喪失的主要原因的觀點，目前認為是無根據(jù)的。
（5）Bobath曾根據(jù)Magnus的研究提出過一些治療方面的理論，目前認為Magnus在當時居統(tǒng)治地位的概念，已不為當今神經(jīng)生理學家所接受，目前認為感覺傳入對運動控制無關(guān)鍵作用，另認為運動控制也不依靠反射。
（6）中樞神經(jīng)患病后出現(xiàn)的痙攣不是原始反射活動的繼續(xù)，而是病理興奮的擴散。
（7）通過頭占主導(dǎo)運動的觀點，證據(jù)不足，實驗證明，頭在空間位置的改變，不能直接誘發(fā)肢體的運動。
（8）治療中不應(yīng)僅倡導(dǎo)由治療人員施加的被動性抑制和促進，而且也應(yīng)主張患者主觀的參與。
（三）Brunnstrom療法
Brunnstrom的方法集中在腦卒中后偏癱的評價和治療上，尤以其評價方法為著名，不僅現(xiàn)今仍廣泛應(yīng)用，而且在西方也以她的評價方法為基礎(chǔ)，發(fā)展出Fugl-Meyer評價方法，在東方發(fā)展出上田敏評價法。
在治療上她發(fā)展出一種主要利用聯(lián)合反應(yīng)和異常協(xié)同動作的治療體系，也是常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起的運動功能障礙的治療方法之一。
1．有關(guān)的神經(jīng)生理學基礎(chǔ)知識
在Brunnstrom的方法中，常提到的聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關(guān)章節(jié)。
2．治療的基本觀點
（1）認為聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同動作是腦疾患后，運動功能正?；謴?fù)順序中的一部分，應(yīng)予利用而不是加以抑制。
（2）在偏癱的恢復(fù)初期，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使高級中樞對動作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現(xiàn)，乃出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和協(xié)同動作Brunnstrom認為這些作用和反射可用來引起肌肉反應(yīng)，然后將之與主觀努力相結(jié)合，產(chǎn)生出一種有被加強的半自主運動。因此在無隨意運動時，應(yīng)充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發(fā)協(xié)同動作，以及利用聯(lián)合反應(yīng)引起患側(cè)的肌肉收縮，當已確立了某種程度的協(xié)同動作后，則用各種方法抑制協(xié)同成分，使其分離為較單一的動作，最后去分別訓(xùn)練。
（3）意識和感覺在恢復(fù)中有重要作用，Brunnstrom認為偏癱不僅是運動功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認為運動障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運動障礙。此一觀點已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復(fù)中必須強調(diào)意識集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動的參與。
3．方法與技術(shù)
（1）評價 已如上述，Brunnstrom對腦卒中后偏癱運動功能恢復(fù)的6級評價法，已為世界公認，現(xiàn)對其方法加以介紹。
上肢恢復(fù)的6級及其試驗：（坐位）
①完全無隨意運動：被動舉其上肢時有沉重感。
②協(xié)同動作和聯(lián)合反應(yīng)開始出現(xiàn)：屈肌的協(xié)同動作先于伸肌的，痙攣不明顯。
③出現(xiàn)有一定規(guī)律的協(xié)同動作：活動其關(guān)節(jié)是時痙攣（對關(guān)節(jié)活動范圍評估時，可用達到全范圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄）。檢查屈肌的協(xié)同動作時，可讓患者用病手觸摸自己同側(cè)的耳朵，檢查伸肌的協(xié)同動作時，可讓患者用患手指向健側(cè)的內(nèi)踝。
④痙攣減輕，協(xié)同動作開始分離：檢查時，可讓患者將患手向腰后，如果能完成這個動作，說明伸展肌的協(xié)同動作已經(jīng)分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動屈肘90°時作旋前和旋后的動作，如能完成已表示協(xié)同動作已經(jīng)分離，不過此期旋后運動一般仍稍有困難。
⑤協(xié)同動作進一步分離：痙攣進一步減輕，證實的動作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置于頭上，這是較第Ⅳ階段更進一步改善的運動模式。另如患者能將病側(cè)伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻轉(zhuǎn)動作，亦可證明。
⑥協(xié)同動作完全消失：其運動與健側(cè)相同。被動活動其患肢時無痙攣感，運動速度正常。手恢復(fù)的6級及其試驗：因手與肩、肘等的功能恢復(fù)不是一致的，因此分別進行。
①弛緩麻痹，無隨意運動。
②手指幾乎無主動收縮。
③可作集團抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。
④可作側(cè)捏，并可通過活動使拇指放開。
⑤可作圓柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團性伸展。
⑥可作各類抓握，手指可做充分的隨意伸展，手指可單個的自由活動。
下肢恢復(fù)的6級及春試驗：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰臥位，Ⅳ階級取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。
①弛緩性麻痹。
②稍微能看到一點隨意運動。
③由基本的協(xié)同動作向隨意運動轉(zhuǎn)移，通常下肢的伸肌占優(yōu)勢。
④取坐位使膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，足應(yīng)后移到床椅的下后方，當足從床下伸出時可以背屈。
⑤立位下使髖關(guān)節(jié)伸直，在此狀態(tài)下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的動作。
⑥在立位髖外展下，能使骨盆上提，坐位時可使小腿交替的做內(nèi)外旋，足內(nèi)外翻等動作。
（2）治療
1）對聯(lián)合反應(yīng)的應(yīng)用當患側(cè)上肢無隨意動作時，如使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側(cè)上肢屈肌的聯(lián)合反應(yīng)。使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，引起患側(cè)上肢伸肌的聯(lián)合反應(yīng)的現(xiàn)象有時也稱為鏡象性聯(lián)合反應(yīng)，另外使患側(cè)上肢的屈肌抗阻收縮，會引起患側(cè)下肢屈肌的協(xié)同動作，這稱為同側(cè)聯(lián)帶運動。因此可以充分利用聯(lián)合反應(yīng)、模仿性聯(lián)合反應(yīng)和同側(cè)聯(lián)帶運動來引出協(xié)同運動。Raimist’s現(xiàn)象是髖外展和內(nèi)收的聯(lián)合反應(yīng)樣活動，如在仰臥時對健側(cè)下肢的外展或內(nèi)收施加阻力，會引起患肢的相同動作見圖3-2-19。
2）對協(xié)同動作的應(yīng)用在偏癱恢復(fù)的早期有痙攣時，肢體的協(xié)同動作，可以象聯(lián)合反應(yīng)一樣誘出，當患者運動一個關(guān)節(jié)時，所有與協(xié)同動作有關(guān)的肌肉都隨著這一運動自動收縮，結(jié)果產(chǎn)生刻板式的運動模式。在屈肌的協(xié)同動作中，屈肘是首先誘出的運動，由于多數(shù)患者很難產(chǎn)生肩的運動，且在活動肩關(guān)節(jié)有疼痛感，因此開始利用屈肘的協(xié)同動作，可以促進肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，另外，當頸部向患側(cè)屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協(xié)同動作有隨著屈肌協(xié)同作用之后出現(xiàn)的趨勢，胸大肌是伸肌協(xié)同作用的一個強有力的成分，可通過類似于Raimiste’s現(xiàn)象那樣的反應(yīng)來誘出，其方法是醫(yī)師將患者的上肢扶持在水平外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢并攏，并在健臂的近端內(nèi)側(cè)施加阻力，可增強患肢內(nèi)收肌張力。
當協(xié)同動作建立后，應(yīng)把它用到功能恢復(fù)中去，如健手寫字時，利用伸肌協(xié)同可以穩(wěn)定住物體，另外用這種協(xié)同可便于患者把上臂伸進外衣的袖子里，屈肌協(xié)同動作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動會增強這兩種協(xié)同動作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重復(fù)應(yīng)用屈肌和伸肌的協(xié)同動作。
3）其他
①抑制手部屈肌的作用，當偏癱于手指屈肌緊張時，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動地將拇指從掌心伸開，前臂旋后，緊壓大魚際，數(shù)秒鐘后腕關(guān)節(jié)和手指的屈曲變?yōu)槌诰彛种讣纯缮扉_如圖3-2-36。
圖3-2-36 促使手指松弛的方法
②對上肢的訓(xùn)練：在早期患者毫無隨意運動時，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側(cè)上肢的屈曲協(xié)同，此時如對健側(cè)上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，由于非對稱性頸張力反射（ATNR）更易促進患肢屈曲的協(xié)同，如前所述對健側(cè)屈肘施加阻力，也可誘出患側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲，反之對伸肘也是如此，Brunnstrom還認為此時對患肢皮膚加用電刺激按摩和扣打，可加強上述的作用。
③從協(xié)同運動中分離出獨立的運動：
A．手肌協(xié)同動作的分離（同3）之①的動作和方法），在此動作中對拇指的伸展不要用力過大。如圖3-2-36
B．下肢協(xié)同作用的分離：當下肢屈肌張力強時，醫(yī)師在患者仰臥位下，持雙足跟向上抬起約30°，并有節(jié)律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張如圖3-2-37。
圖3-2-37 下肢協(xié)同作用的分離
C．足背屈的促進：可利用Marie-Foix反射，當髖關(guān)節(jié)屈曲不能促足背屈時，先被動使其足趾跖屈，可誘發(fā)包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲，足即背曲，在誘發(fā)的同時，應(yīng)鼓勵患者強化其隨意運動，強化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協(xié)同動作的分離如圖3-2-38。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側(cè)至跟部進行摩刷來促進如圖3-2-39。
圖3-2-38 足背屈協(xié)同動作的分離
圖3-2-39 足背協(xié)同動作圖分離（摩刷法）
（3）目前對Brunnstrom療法的評價
1）認為Brunnstrom法綜合應(yīng)用了中樞促進、外周和本體刺激，從協(xié)同動作入手，過度到脫離協(xié)同，使四肢、手和手指逐步恢復(fù)其功能，較予肯定。
2）所提出的橋型運動可使腦卒病人擺脫下肢協(xié)同，有利于訓(xùn)練下肢功能。
3）對Brunnstrom的恢復(fù)6級肯定較多，西方已據(jù)此衍變出Fugl-Meyer評價法，東方已據(jù)此衍變出上田敏法。
4）對Brunnstrom的治療方法，雖然神經(jīng)生理學家肯定，但治療師仍多數(shù)不喜用。
（四）Rood療法
Rood療法突出的特點是通過施加在皮膚上的刺激引起刺激或抑制。
1．有關(guān)的神經(jīng)生理學基礎(chǔ)知識
（1）與γ傳出有關(guān)的皮膚－肌梭反射如圖3-2-40。
如圖3-2-40所示，刺激覆蓋于肌腱、肌腹附著點上的皮膚，沖動傳入脊髓，通過γ傳出到肌梭，可根據(jù)刺激的性質(zhì)和方式的不同，對肌肉產(chǎn)生促進或抑制作用。另一方面，有些皮膚－肌肉反射卻與γ傳出神經(jīng)無關(guān)。
（2）與γ傳出神經(jīng)無關(guān)的皮膚－肌梭反射。
如圖3-2-41所示，刺激皮膚上的毛發(fā)，通過毛發(fā)或傳入神經(jīng)，經(jīng)背根脊髓－丘腦通路將沖動投射運動皮層，引起椎體束始端的丘腦興奮，再經(jīng)皮質(zhì)脊髓束傳出至脊髓，經(jīng)α傳出到肌肉，亦可通過刺激皮膚而對肌肉產(chǎn)生促進或抑制性的反應(yīng)。
圖3-2-40 皮膚－肌梭反射
S－皮膚、SP-脊髓、M-肌梭、γ-γ傳出
圖3-2-41 與γ傳出神經(jīng)無關(guān)的皮膚-肌梭反射
2．基本原理
（1）通過對皮膚施加不同的刺激，對運動系統(tǒng)產(chǎn)生促進或抑制性的影響。
（2）運動發(fā)育是按圖3-2-42中A→G的順序進行的。
圖3-2-42 運動的發(fā)育順序
A－仰臥回撤，B-翻轉(zhuǎn)，C－俯臥以腹為支點、頭足蹺起，D-肘撐俯臥，E-手膝站，F(xiàn)-站，G-走
（3）運動控制由低級到高級分四個階段
①活動，
②穩(wěn)定性，
③受控的活動，
④技巧：運動控制與運動發(fā)育有關(guān)，上圖中的A、B、C屬于?。┑乃剑珻、D、E、F屬于2）的水平，在D的基礎(chǔ)上從一側(cè)向另一側(cè)移動，推肩后后和拉向前，，單側(cè)負重，在E的基礎(chǔ)上搖擺移動、單側(cè)負重，在F的基礎(chǔ)上體重轉(zhuǎn)移和單側(cè)負重等屬3）的水平。在D的基礎(chǔ)上頭部作技巧運動，游離出一手作技巧運動，在E的基礎(chǔ)上軀干做往復(fù)活動對角線型活動，游離出一手做技巧運動和F及G均屬4）的水平。對運動的控制要由低級到高級地進行訓(xùn)練。
3．方法和技術(shù)
（1）對肌肉的促進和抑制
1）促進的方法：適用于弛緩性癱瘓、收縮力弱等情況。
①觸覺的：
A、快的刷指，用一小型電動刷子，一頭裝有成束的軟毛，電刷轉(zhuǎn)動時軟毛張開，刺激肌肉表面的皮膚或毛發(fā)，3～5秒，如3～5仍無反應(yīng)，可重復(fù)刺激3～5次，亦可在相應(yīng)的節(jié)段皮膚上刺激5秒。該法興奮了高閾的C感覺纖維，促進γ運動神經(jīng)元。效應(yīng)在刺激后30～40分鐘出現(xiàn)高峰。
B．輕敲皮膚：輕敲受刺激肌表面的皮膚，可促進梭外肌的反應(yīng)，輕敲手背后指間、足背趾間皮膚或掌心、足底可引起肢體的回撤反應(yīng)。此法興奮了低閾值的A纖維。
②溫度的：主要應(yīng)用冰刺激、局部刺激3～5秒，可促進肌收縮，也是興奮了C纖維的結(jié)果，但冰刺激后的30秒左右常引起反跳現(xiàn)象，即由興奮轉(zhuǎn)為抑制，這是應(yīng)該注意的。
③本體感覺等：
A.快而輕地牽張肌肉。
B．牽張手的內(nèi)附肌。
C．伸到ROM的極限后再進一步牽張。
D．抗阻收縮。
E．在肌腹上加壓或推摩。
F．輕叩肌腱或肌腹。
G．在骨突上加壓。
H．有力地壓縮關(guān)節(jié)。
④特殊的感覺刺激：吸適應(yīng)癥氨氣等。
2）抑制的方法：適用于痙攣或其他肌張力高的情況。
①輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，
②在肌腱附著點上加壓，
③用堅定的輕的壓力對后基枝支配的皮表（脊旁肌的皮表）進行推摩，
④持續(xù)的牽張，
⑤緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，
⑥中溫刺激，不感溫局部浴，熱濕敷等。
（2）對運動過度適用于手足徐動癥等情況，進行遠端固定，近端運動的方法，如讓患者采取手、膝位手膝的位置不動，但在此位置上，使軀干作前、后、左、右和對角線式的活動，如范圍較局限，可慢慢地撫摸或擦拭肌肉表面的皮膚。
（3）對運動功能的再訓(xùn)練主要原則是按運動的發(fā)育順序進行。
1）從整體考慮：按前圖3-2-40中的順序進行。在訓(xùn)練運動控制方面，由活動度→穩(wěn)定度→受控的運動→技巧性運動的順序進行。
2）從局部考慮：應(yīng)采取屈先于伸，內(nèi)收先于外展，尺側(cè)先于橈側(cè)，最后才是旋轉(zhuǎn)，在遠近端孰先孰后的問題上，應(yīng)先為為肢體近端固定遠端活動→遠端固定、近端活動→近端固定、遠端游離學習技巧性活動。
4．目前對Rood療法的評價
（1）認為通過皮膚刺激進行促進，有堅實的神經(jīng)生理學基礎(chǔ)。
（2）冰凍和刷拂的促進作用，僅在治療當時和停止45～60秒內(nèi)有效，其中刷拂的效果較好。
（3）要得注意的效果，刺激的時間要長些，但停止后作用仍不能持久。
（4）認為此法進一步發(fā)展了傳統(tǒng)的PNF。
（5）認為先進行皮膚刺激，繼之以牽拉肌肉進行促進時，二者間隔30分鐘是錯誤的。實際上間隔如超過5分就已無效。
（五）關(guān)于如何選擇應(yīng)用神經(jīng)生理學療法（PNF）的問題
NPF有多種，各有各的理論和觀點，如何選擇應(yīng)用？自然成為讀者關(guān)心的問題，在這一問題上，著名康復(fù)醫(yī)學專家Basmajian曾提出這樣觀點的：凡是有能力將所有方法折衷地結(jié)合應(yīng)用，而不是孤守一種方法的治療師，才能是把自己武裝得最好的治療師，才在康復(fù)醫(yī)療實踐中應(yīng)付自如地治療各種較難治的神經(jīng)疾患病人。我們無疑是同意這種觀點的，只有博取各家之長，尋求出一種切合患者實際而又有效的方法為上策。但為便于讀者選擇應(yīng)用，根據(jù)權(quán)威人士的經(jīng)驗，對本世紀前50年的經(jīng)驗，加以歸納，以便讀者參考。
1．根據(jù)患者總體的肌張力情況選擇表3-2-13從表可知，肌張力低時，四者均可應(yīng)用，但對肌張力高的情況，僅適用Bobath,Rood二法，而且Rood法只適于張力高的肌肉的對抗肌上這是應(yīng)用時值得注意的。
表3-2-13 依據(jù)肌張力情況選用NPF
| 張力過低 | 張力過高 |
| 1．Bobath 利用翻正、平衡等反射引起反應(yīng) |
1．Bobath 利用RIP |
| 2．Brunnstrom 利用聯(lián)合反應(yīng)原始反射引起反應(yīng) |
2．Rood 利用皮膚刺激促進法刺激其對抗肌 |
| 3．PNF 利用對角線活動 |
|
| 4．Rood 利用皮膚刺激促進法 |
2．根據(jù)患者局部的情況選擇，如果作用于局部，可根據(jù)局部情況按表3-2-14選用所列各項。
表3-2-14 NPT技術(shù)的局部應(yīng)用
| 局部情況 | 應(yīng)用的方法 | 目的 | 作用 |
| 1．弛緩性麻痹，肌肉的反應(yīng)近乎零 | 用電流刺激神經(jīng)或肌肉，記錄其肌電圖并反饋給病人 | 維持組織的彈性，防止肌萎縮，通過用人工方法引起明顯的肌縮和用肌電圖儀錄得的殘存運動單位的電活動，向病人證明恢復(fù)的可能依然存在 | 促進 |
| 2．重要的主動肌（肘伸肌，屈膝?。O度軟弱 | 通過強肌收縮的溢流或輻射引起弱肌的協(xié)同收縮和聯(lián)合反應(yīng) | 在尚有殘存功能的肌肉（即所謂強?。┑淖畲箅S意收縮的情況下，誘發(fā)弱肌收縮，對抗阻力，消除痙攣 | 促進 |
| 3．能夠運動，但不注意病肢或由于極度軟弱而易疲勞 | 淺的皮膚按摩，深的肌肉震顫，被動的ROM活動，引導(dǎo)非常虛弱或不穩(wěn)定的隨意運動通過正確的軌道，向它提供增強的感覺反饋，語言反饋，并提醒病人注意由于肌肉收縮或運動時產(chǎn)生的感覺 | 當患肢靜止時將注意力引向患肢；當患部運動時幫助病人注意運動覺的輸入 | 促進 |
| 4．主動肌中度有力但在靜止位置和運動時受到痙攣的對抗肌的的限制 | 將痙攣肌放于反射性抑制的位置上（包括利用前庭刺激引起肌張力的廣泛的改變）和應(yīng)用手或應(yīng)用支具或夾板進行慢的延長牽張 | 使病人免除因肌肉痙攣而對活動范圍的限制；改變肌張力，使靜止時的位置比較正常 | 抑制 |
| 5．肌肉能活動，中度有力，但ROM有限且協(xié)調(diào)不良 | 長時間冷敷，肢體冰水浸浴 | 局部性降低使ROM受限和妨礙機體功能性應(yīng)用的痙攣 | 抑制 |
| 6．在獨立收縮中肌肉有力，但肌肉不平衡或缺乏交互松弛使得關(guān)節(jié)位置不正常和某些活動的范圍受限 | 運動頭和身體引起TLR、TNR以及肢體和軀干的平衡反應(yīng) | 調(diào)節(jié)肌張力的靜息分配，加強人對體位和運動的體驗 | 混合性 |
| 7．主動肌仍相對地較弱，但在隨意努力下收縮的張力日益增加 | 快速牽張（或先快牽張協(xié)同肌后繼之以慢牽張其對抗?。?；后在肌腹上反復(fù)拍打或震顫 | 在需要隨意運動之前期間應(yīng)用 | 促進 |
| 8．同7 | 皮膚刺激，刷指或刺激 | 分散地促進個別肌肉的收縮，使本體促進效果達到最大 | 促進 |
| 9．需要局部地調(diào)節(jié)張力以使肌肉平衡進而使病人能采取較正常的姿勢和進行較平衡的短而快的運動 | 在痙縮肌的對抗肌上，應(yīng)用上述任一類型的促進方法 | 通過交互支配松弛痙縮肌，此法應(yīng)用了皮膚和本體刺激，因為傳出活動和脊髓反射直接與運動神經(jīng)元有關(guān)而且都遵從相同的交互支配原則 | 抑制 |
| 10．當病人松弛時肌張力在正常范圍，但在企圖進行任何復(fù)雜程度不同的的隨意運動時，張力波動和不穩(wěn)定仿佛在手足徐動性腦性癱瘓中一樣 | 強化運動感覺或用人工的電子傳感器提供位置的反饋來代替，以此加強病人的位置穩(wěn)定性，并據(jù)此訊息來控制短而快的活動 | 細微地改進運動技能 | 混合的 |
| 11．廣泛性的張力過低共濟失調(diào)和手足徐動 | 連續(xù)誘導(dǎo)：節(jié)律性穩(wěn)定，關(guān)節(jié)壓縮 | 為達到近端姿勢的穩(wěn)定，促進協(xié)同肌和對抗肌的共同收縮 | 促進 |
| 12．共濟失調(diào)和手足徐動 | 應(yīng)用器械實施各種抗阻訓(xùn)練（抗各種液壓阻力） | 加強弱肌，同時將運動限于理想的軌道內(nèi)（并能容易和客觀地定量） | 促進 |
 運動療法的分類 | 作業(yè)療法  |
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